难点：超声内镜在CT检查阴性的胰周微小肿瘤的诊断价值。

患者，男，41岁，于2009-04-30入院。

（一）主诉

反复腹痛、腹泻伴反酸8年，加重6个月。

（二）现病史

患者8年前出现剑突下腹痛，每天发作5～6次，每次腹痛后2小时出现腹泻，黄色稀水样便，量约400～500ml，混有少量气泡，伴恶臭，有时有油花漂浮，多次粪常规检查均正常。腹痛伴反酸，反流至咽喉部；伴恶心呕吐，吐出胃内容物及大量清水，多时可达1500ml；无畏寒发热，无呕血黑便，无头晕意识模糊。3年来体重下降约5kg，就诊于当地医院，给予抑酸药治疗，腹痛、腹泻可缓解，但停药症状随即复发。近半年自觉腹泻、反酸加重，当地查B超，血常规、尿常规、粪常规，生化，CEA、AFP均示正常。胃镜见贲门溃疡，我院消化科专家门诊考虑胃泌素瘤可能，检查血清胃泌素，值为1413.37pg/ml，拟以胃泌素瘤收入消化科。

（三）既往史

否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病病史。吸烟史10年，每天一包，已戒烟6年；饮啤酒10年，每天1瓶，已戒酒1年。

（四）查体

T：37.0℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/85mmHg。神清，精神可，形体消瘦，皮肤巩膜无黄染，未及肿大浅表淋巴结；心、肺正常，腹软，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分。

（五）辅助检查

血清胃泌素（2009-04-29）：1413.37pg/ml（正常值：＜100pg/ml）。入院后行pH试纸检测大便酸碱度值约pH 5.5左右。血常规WBC 3.3×10⁹/L，N 31.62%，Hb 149g/L，PLT 186×10⁹/L；尿常规、粪常规未见异常；生化全项、凝血三项均正常。心电图示窦性心律。

1.入院诊断

胃泌素瘤。

2.入院后上级医生查房分析

①患者中年男性，腹痛8年，伴反酸、腹泻及呕吐；②胃镜检查示贲门溃疡，十二指肠球炎；③查血清胃泌素水平明显升高；④抑酸药治疗后症状好转，停药后复发；根据以上临床特点，胃泌素瘤诊断基本成立。目前关键是确定肿瘤部位，指导手术。

3.入院后胃镜检查

见胃壁增厚，十二指肠球后部溃疡。腹部CT：肝、胰、腹膜后未见明显异常强化密度影。

4.随后行超声胃镜检查

发现胰腺头体部周一个稍低回声团块，横断面约1.5cm×1.4cm，内部回声均匀（图1），胰管无扩张；全胃黏膜层增厚；提示胃泌素瘤可能，位于胰腺头体部。

5.于2009-05-14行剖腹探查术

手术记录：上腹部正中切开，逐层切开进腹，无腹水，肝脏体积正常，质地中等。游离大网膜及横结肠系膜前叶，进入小网膜囊。探查胰腺，可见胰腺头体部上缘一个2cm×2cm大小的椭圆形包块，为粉红色，质地中等，周缘未见肿大淋巴结。沿瘤体周围游离，瘤体与胰腺间隙清晰，完整剥除瘤体。探查胃泌素三角区，未扪及异常包块。十二指肠球后部可扪及0.5cm×0.5cm大小硬块，未侵及浆膜层。符合术前胃镜查见的十二指肠球后部溃疡。腹腔内未发现其他病灶。术中诊断：①胃泌素瘤；②十二指肠球后溃疡。术中快速病理示神经内分泌瘤。

6.术后病理

大体所见：暗红色不整形肿块一枚，大小2.5cm×2.0cm×1.5cm，表面包膜完整，切面灰白暗红色，实性，质中，中央可见灶性出血。病理诊断：神经内分泌肿瘤，结合免疫组化及临床特征考虑为胃泌素瘤，脉管内未见明确癌栓，细胞非典型性不明显，但核分裂象约2个/10HPF，局部呈浸润性生长，肿块最大径为2.5cm，因无肉眼局部侵犯或/和转移证据，故根据WHO内分泌器官肿瘤临床病理分型标准评估其为不能确定生物学行为的神经内分泌肿瘤（介于良性和恶性之间）。免疫组化：CD56（＋＋）；CK（＋＋）；insulin（-）；Gastrin（＋～＋＋）；Syn（＋＋＋）；CgA（＋）；glucagon（-）。患者术后恢复良好，排便正常，术后一周拆线出院。

图1EUS示胰腺头部周围可见稍低回声团块

7.出院后

次日又出现腹泻，每日5～6次，为黄水样稀便，血清胃泌素：539.65pg/ml，口服奥美拉唑后缓解。

8.3个月后电话回访

无腹泻、反酸症状，体重增加，复查血清胃泌素正常。