难点：对非胃泌素瘤三角区且血清胃泌素水平仅稍增高的胃泌素瘤的认识。

患者，男，16岁，于2008－01－16入院。

（一）主诉

反复恶心、呕吐5年，加重伴腹痛、腹泻1周。

（二）现病史

患者于5年前（11岁）出现恶心呕吐，吐出胃内容物，非喷射性，无腹痛、腹泻，症状反复发作。3年前上述症状再次发作，外院胃镜示胃多发溃疡，服抑酸药2个月症状消失；1年前上述症状再发，外院胃镜示十二指肠多发溃疡，抑酸药治疗好转，停药后复发，后就诊于北京某医院，查血清胃泌素30pg/ml，查患者骨龄落后于正常儿童3～4岁；B超提示胰尾实性占位、脾大，超声内镜提示：胰腺增大、胰尾胰管扩张伴钙化灶，符合慢性胰腺炎改变，胰酶补充治疗症状稍好转。1周前患者无明显诱因出现腹泻，黄色稀水样便，3次/日，便前下腹疼痛，泻后疼痛缓解，无发热、黑便，为明确诊断收住入我院消化科。

（三）既往史

3年前因小肠穿孔在外院行小肠穿孔修补术＋阑尾切除术。否认肝炎、结核病史，否认糖尿病、高血压病史。

（四）查体

T：36.7℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：100/65mmHg，神清，皮肤巩膜无黄染，未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，腹平软，肝脾未及，右下腹可见6cm陈旧性手术瘢痕，无包块，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 7.1×10⁹/L，N 67.0%，Hb 146g/L，PLT 193×10⁹/L，尿常规及粪常规正常。生化全项：正常。自身抗体：阴性。血清胃泌素：224.93pg/ml。肿瘤标记物AFP、CEA、CA125、CA199：正常。甲状旁腺激素：1.88pmol/L。

腹部立位平片：未见肠梗阻现象。腹部彩超提示胰腺低回声区性质待定（多普勒超声未见异常血供）。双侧甲状腺和甲状旁腺B超：未见异常。

1.入院诊断

胃泌素瘤？

2.入院第2天上级医生查房分析

该患者以呕吐、腹泻为主要症状，胃镜示十二指肠多发溃疡、糜烂，腹部B超、超声胃镜示胰腺体尾部实性占位。综合以上因素，考虑胃泌素瘤可能性大，一般胃泌素瘤80%～90%发生在胃泌素瘤三角区，50%伴有水样腹泻。胃泌素瘤是少见疾病，对于难治性溃疡，伴长期腹泻患者，应该想到该病，诊断包括定性和定位两部分。

3.科内疑难病例讨论

（1）甲医生

同意胃泌素瘤诊断，支持点：①症状：患者间歇性呕吐5年，无规律性，近期出现腹泻，有严重反酸；②胃镜见多发的溃疡；③B超示：胰体尾稍低回声区；④抑酸治疗有效。

（2）乙医生

同意胃泌素瘤诊断，但考虑患者外院检查认为骨龄落后于正常年龄，表明生长发育延迟，有可能是多发性内分泌瘤，而胃泌素瘤只是多发性内分泌瘤的一部分，建议进一步行甲状旁腺功能、血ACTH、皮质醇测定及甲状腺、甲状旁腺的彩超及垂体磁共振检查。

（3）丙医生

同意胃泌素瘤诊断。患者5年来间歇性无规律性呕吐，不伴明显腹痛，同时有严重反酸和多发部位溃疡，为胃泌素瘤典型临床表现。本病罕见，空腹血清胃泌素可达100～1000pg/ml，患者血清胃泌素为：224.93pg/ml，稍高于正常，为明确诊断可行“钙激发试验”。同时行腹部CT和MRI检查进一步发现胃泌素瘤肿瘤，是散发型还是MEN—Ⅰ型，如确定为胰腺部位单发的胃泌素瘤，外科手术是最佳治疗方法。

4.入院后予抑酸药治疗

恶心、呕吐及腹泻症状明显缓解，由于患者外院显示骨龄落后于正常年龄，查甲状旁腺功能正常，甲状旁腺及甲状腺B超正常。

5.胃镜、超声胃镜

胃黏膜增生肥厚，十二指肠可见较多浅表溃疡弥漫分布；胰腺体尾部见一实性团块，约3.0cm×2.5cm，呈略高回声，内部回声不均匀，边界不清。周边可见较多钙化灶（图1）。

6.腹部CT

胰腺形态饱满，以体尾部为著，体部最大径为3.5cm，其内密度欠均，可见条索状高密度影，静脉注入造影剂后胰腺实质内强化尚均，未见异常强化区。胰周及腹部肠管稍宽，其内见大量液体，未见明确肿大淋巴结及游离积液征象，提示胰腺体尾部体积增大伴钙化，考虑慢性胰腺炎可能，肠管积液。上腹部MRI：胰腺形态饱满，尾部局限性膨隆，可见一最大截面约为4.3cm×2.9cm软组织团块影，呈长T1稍长T2改变，在T2WI上略高胰腺实质信号，其内信号欠均，注入造影剂后动态增强扫描可见肿块强化欠均匀，略低于胰头部（图2）。主胰管未见明显扩张，胰周未见明显异常信号。提示胰腺尾部占位性病变，性质较难确定。

7.内分泌科会诊

患者虽甲状旁腺及甲状腺B超、PTH正常，因多发性内分泌肿瘤综合征1型的各部位内分泌腺瘤可同步发生，也可先后发生，今后可随访。

图1 EUS于胰腺体尾部可见一实性团块，呈略高回声，内部回声不均匀，边界不清，周边可见较多钙化灶

图2 MRI显示胰尾软组织团块，不均匀强化

8.钙激发试验（0，0.5h，1h，1.5h，2h，2.5h，3h）

血清胃泌素（127.14pg/ml，285.51pg/ml，268.36pg/ml，379.11pg/ml，444.24pg/ml，391.65pg/ml，336.39pg/ml）。结果证明：患者基础胃泌素水平升高，钙激发试验血清胃泌素最高增加值达444.24pg/ml（＞400pg/ml）。

图3 术后病理提示胰腺高分化内分泌肿瘤伴不确定行为

图4 肿瘤组织syn（＋）表达，免疫组化400倍

图5 肿瘤组织胃泌素（＋）表达，免疫组化400倍

9.综合以上分析

该患者为胃泌素瘤可能，进一步需明确病理诊断，消化科、内分泌科、外科联合会诊建议剖腹探查。于2008－03－06手术，术中见腹腔无腹水，肝脏无转移结节，腹腔及盆腔腹膜脏层、壁层未见转移结节，脾脏明显增大，胃网膜左右血管曲张明显，胃底穿通支血管曲张明显，切开小网膜表面，探及胰体尾有一直径3cm肿块，圆形质硬，境界清楚，表面不规则形状；行胰体尾切除＋脾切除＋胃底静脉曲张血管离断术。术后病理（图3）提示：肿块大小6cm×5cm×5cm，脉管内见瘤栓，神经见瘤组织累及。标本胰腺切缘未见瘤组织累及。脾脏组织未见特殊。免疫组化（图4，图5）肿瘤细胞表达syn（＋），CgA（＋），胰高血糖素灶性（＋），Ki67（约5%＋）＞2%即有恶性倾向CK（＋），CD34（－），D2－40（－），VEGF（＋），EGFR（－），P53（＋），胃泌素灶性（＋），胰岛素灶性（＋）。结合该患者术前无低血糖、无皮肤黏膜损害及血栓性疾病等胰岛素瘤及胰高血糖素瘤临床表现，其主要以胃泌素瘤症状为主，胰高血糖病灶及胰岛素病灶为无功能型。WHO分为：良性行为高分化内分泌肿瘤（1a型）、良性行为高分化内分泌肿瘤（1b型）、高分化内分泌癌（2型）和低分化内分泌癌（3型），患者属于4类中1b型？为胰腺高分化内分泌肿瘤伴不确定行为（WHO pathology ＆Genetics Tumours of Endocrine 2004）。

10.最后诊断胰腺高分化内分泌肿瘤伴不确定行为

胃泌素瘤，胰高血糖病灶和胰岛素病灶为无功能型（1b型）；左侧门脉高压症。

11.术后2周

复查血清胃泌素7.38pg/ml。