难点：胰岛素瘤的定性及定位诊断；低血糖综合征神经精神症状与各种脑病的鉴别。

患者，女，25岁，于2009－01－12入院。

（一）主诉

反复发作性神志不清1年余。

（二）现病史

患者1年前开始发生清晨时神志不清、呼之不应，伴出汗较多，每次持续几分钟至2小时不等，进食后缓解，之后每1～2个月发作1次。2个月前又因突发神志不清入住脑科医院，查血糖偏低，未发现神经系统异常，考虑低血糖晕厥；出院后患者增加饮食，防止低血糖发作。今晨家人发现患者神志不清，呼之不应，伴出汗，来急诊查末梢血糖为1.1mmol/L，高糖静推后苏醒，以低血糖症原因待查收住内分泌科。病程中无多饮、多食、多尿，体重无明显改变，无四肢抽搐，无口吐白沫，无心慌、乏力、手抖，无头痛、呕吐，无视物模糊。

（三）既往史

平素健康，否认结核、肝炎等传染病史；否认高血压、糖尿病史；否认食物、药物过敏史。

（四）查体

T：36.6℃，P：96次/分，R：18次/分，BP：105/56mmHg。神清，反应略迟钝，体位自主，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧甲状腺无肿大，两肺正常，心界无增大，心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理杂音。腹平软，无压痛及无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血、尿常规、粪常规正常，生化全项：正常。抗胰岛素抗体、抗谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体：阴性。糖化血红蛋白：正常。凝血三项：正常。肿瘤标志物：AFP、CEA、CA199、CA125正常。胸片、心电图未见异常。

血糖、胰岛素、C肽、胰岛素释放指数变化（表1）。

表1 血糖、胰岛素、C肽、胰岛素释放指数变化

1.入院诊断

低血糖症原因待查，胰岛B细胞瘤？患者入院第2天未出现心慌、出汗，无晕厥、昏迷。查体未见异常。

2.内分泌科上级医生查房分析

患者青年女性，主要表现为反复发作性神志不清1年余，症状多在早晨空腹发作，发作时血糖波动在1～2mmol/L，高糖静推后症状可迅速缓解。目前考虑为低血糖症引起的神志不清，主要原因为：①胰岛细胞瘤：主要临床表现为反复发作性低血糖症状，多见于清晨餐前或饥饿时间较长时，发作时可出现低血糖引起的意识不清或精神异常等脑功能障碍症状，并可伴发交感神经兴奋的表现，如心慌、出汗、饥饿感、乏力、手足颤抖、面色苍白，进食或葡萄糖静推后好转；患者的胰岛素水平明显偏高，胰岛素释放指数＞0.4；需要行腹部B超、CT及超声胃镜协助肿瘤定位，多数患者肿瘤体积较小，故如患者存在低血糖时伴不适当胰岛素释放过多，而影像学阴性时也不能排除本病，必要时可行剖腹探查；②需排除药物性低血糖：胰岛素、磺脲类药物及饮酒、水杨酸盐等可导致低血糖，患者无服药、饮酒史，不考虑药物性低血糖；③消耗性疾病：如肝功衰竭、心功能衰竭、肾衰竭、营养不良症等可导致低血糖症，该患者无此类疾病表现，可排除；④胰岛素自身免疫性低血糖：此类患者有应用他巴唑或其他药物史，体内产生针对胰岛素的抗体，使胰岛素代谢缓慢，当胰岛素与抗体分离时游离胰岛素增多可致低血糖，测定胰岛素抗体多为阳性。患者抗胰岛素抗体、抗谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体检查均为阴性，故予排除。目前考虑胰岛B细胞瘤可能性大。下一步监测血糖，行腹部超声、CT检查，必要时超声胃镜检查，低血糖时测胰岛素及C肽以明确诊断。

3.超声胃镜

胰腺体部见一实性团块，约1.5cm×1.2cm的低回声，内部回声不均匀，边界清；诊断：胰腺体部低回声病变，胰岛细胞瘤可能性大（图1）。超声、腹部CT平扫＋增强示：胰腺体部结节影（图2）。双侧肾上腺CT：未见异常。甲状腺、甲状旁腺超声：未见异常。垂体MRI平扫＋增强：未见异常。患者胰岛素抗体阴性，不支持自身免疫性低血糖。甲状腺、甲状旁腺超声，垂体MRI，双侧肾上腺CT均未见异常，排除了多发性内分泌腺瘤。

4.患者分别于2009－01－14中餐前和2009－01－15中餐前发作低血糖

胰岛素释放指数分别为0.77和1.16，明显大于0.4（表1）；PET/CT示胰腺体部局限性代谢增高影，结合临床和其他影像学检查支持胰岛素瘤的诊断。遂在外科行手术治疗。

5.2009－02－03剖腹探查术

腹腔无游离腹水，切开胃结肠韧带，显露胰腺，结合术中超声探查，肿瘤位于胰颈部，大小约1cm×1cm，质韧，活动可，胰腺表面无钙化，脾门淋巴结无明显肿大，术中诊断：胰颈部占位，仔细分离肿瘤与脾动脉间的胰腺后间隙，完整切除包括肿瘤在内的胰腺组织约2cm×2cm，送快速病理，准备行中段胰切除术，游离胰尾断端，快速病理回报考虑腺泡细胞癌，遂行胰体尾＋脾切除术，胰头断端以4号线缝合，胰头断端送快速病理，未见肿瘤组织残余。术后病理：大体所见：送检灰黄色不整形组织一枚大小约2.5cm×1.5cm×1cm，切面灰黄色，实性、质中。距一侧切缘0.4cm，见一灰白色结节，大小约1.7cm×1.3cm×1cm，切面灰白色，实性、质中。送检暗红色不整形组织2枚，大小约1cm×0.8cm× 0.6cm。病理诊断：胰腺占位，结合免疫组化及临床资料考虑符合胰岛素瘤（图50－3），肿块大小约1.7cm×1.3cm×1cm。免疫组化：肿瘤细胞表达CgA（＋＋＋），Syn（＋＋＋），CK（＋），a－AT散在（＋），a－ACT灶性（＋），NSE（＋＋＋），CEA（－），CD57（＋），Insulin（＋）（图50－4），Glucagon（－）。扩大胰腺切除及脾脏病理：大体所见部分胰腺大小10.5cm×6.5cm×2.5cm，切面灰黄色，实性、质中。脾脏大小约10cm×7cm×3cm。切面暗红色，实性、质中。脾门查见淋巴结5枚，最大径从0.1cm～0.7cm。病理诊断：（部分胰腺及脾脏切除标本）：胰腺组织及脾组织未见明确异常。脾门淋巴结5枚示慢性炎。

6.术后

血胰岛素水平逐渐下降，从11.51mIU/L，降至2.97mIU/L。术后好转出院。出院后未再发作低血糖。

图1 EUS示胰体部低回声团块

图2 CT示胰体部高密度团块

图3 肿块病理见胰岛细胞（HE，400倍）

图4 免疫组化肿瘤细胞表达胰岛素（400倍）