难点：CT阴性的胰岛素瘤的定位诊断；超声内镜在胰腺微小病灶的诊断优势；老年患者低血糖发作与神经、精神、心脑血管疾病及内分泌疾病的鉴别。

患者，男，58岁，于2009-09-07入院。

（一）主诉

反复肢体抽搐、神志模糊3年，加重1月。

（二）现病史

患者自3年前开始出现晨起肢体抽搐，伴神志模糊，瞳孔散大，每次持续约半小时，无饥饿感，无恶心、呕吐，无多汗、黑朦，无视物旋转，进食后症状缓解，每2～3月发作一次，未予重视。1个月前症状加重，每3～5天晨起发作，每次持续约2小时，进食后缓解。1天前发作时肢体抽搐伴神志不清、牙关紧闭、瞳孔散大、四肢强直，家人呼之不应，无大小便失禁，急送脑科医院，查血糖1.91mmol/L，血钾2.95mmol/L。予静脉滴注葡萄糖后神智恢复，为明确诊断收住内分泌科。病程中无口干、多饮、多尿，饮食、睡眠较差。

（三）既往史

否认结核、肝炎病史；否认高血压、糖尿病病史；否认食物、药物过敏史。

（四）查体

T：36.4℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg。神清，精神可，对答切题，体形消瘦，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧甲状腺无肿大，心、肺正常。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾未及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。无病理反射。

（五）辅助检查

血常规：WBC 4.2×10⁹/L，N 63.5%，RBC 4.9×10¹²/L，Hb 114g/L，PLT 161×10⁹/L。尿常规及粪常规：未见异常。生化全项：葡萄糖：2.6mmol/L，A 34.1g/L，L-胆固醇1.57mmol/L，载脂蛋白AI 0.86mmol/L，血磷0.85mmol/L，尿素氮2.0mmol/L，电解质、肝肾功能正常。甘油三酯0.42mmol/L，胆固醇2.89mmol/L，H-胆固醇0.82mmol/L，L-胆固醇1.41mmol/L，总钙2.2mmol/L，血钠132.1mmol/L，血氯93.8mmol/L。

心电图、胸片未见异常。凝血三项：未见异常。乙肝表面抗原、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒特异性抗体：阴性。肿瘤标志物CA125、AFP、CEA、CA199均在正常范围。血沉：10mm/h。

1.入院诊断

胰岛细胞瘤？患者入院后未出现肢体抽搐、口干、多饮、多尿，无心悸、手抖、出汗。入院第1、2天空腹血糖、空腹低血糖时C肽、空腹低血糖时血清胰岛素值（表1）。第2天凌晨3点测血糖2.6mmol/L，未诉不适，嘱其立即进食香蕉、饼干，1小时后复测血糖3.1mmol/L，5点血糖4.2mmol/L，7点血糖降至2.1mmol/L，仍未诉不适，进食后血糖升至4.7mmol/L。血清皮质醇284nmol/L。血ACTH正常，促肾上腺皮质激素6.39pmol/L（0-10.13）。甲状旁腺激素2.05pmol/L。腹部CT平扫＋增强：胰腺薄层C无异常发现。

表1 空腹血糖、空腹低血糖时C肽、空腹低血糖时血清胰岛素变化

2.上级医生查房分析

①患者男性，58岁，因反复肢体抽搐，进食后缓解3年，加重1月入院；②查体：体形消瘦，余未见明显阳性体征；③入院前发作肢体抽搐伴神志不清，查血糖1.91mmol/L，血钾2.95mmol/L。予葡萄糖静脉滴注后，神志转清。目前诊断低血糖症。分析低血糖病因要考虑以下疾病：①胰岛B细胞瘤：多表现为空腹时出现心慌、出汗等症状，低血糖同时查胰岛素释放增多，其对应胰岛素释放指数＞0.4，为自主性胰岛素不适当分泌过多所致，胰岛B细胞瘤或胰岛B细胞增生可导致胰岛素分泌过多，且不受血糖的调节；临床表现为不明原因的反复低血糖发作，进食后缓解。下一步措施：出现低血糖同时查血胰岛素；行胰腺薄层CT检查，希望能发现病灶，明确诊断和病变部位；②肾上腺皮质功能不全：该病患者一般进食良好时不会发生低血糖，但饥饿、胃肠道感染等会诱发低血糖，查血ACTH、皮质醇有助诊断；③肝脏疾病引起的低血糖：肝脏疾病患者常会因肝糖原储备不足而出现空腹低血糖，肝功能检查有助鉴别；④恶性肿瘤：恶性肿瘤导致营养物质消耗过多，肝糖原异生代偿不足，表现为空腹低血糖，该患者病程中消瘦明显，需要排除有无恶性肿瘤的存在，先查肿瘤标志物。入院后监测血压、血糖，行OGTT试验；暂不予特殊治疗，如有心慌、手抖等低血糖征象时立即进食。

3.主任查房分析

患者皮质醇、ACTH结果正常可排除肾上腺皮质功能减退引起的低血糖；该患者无肝炎病史、无长期大量饮酒史、无血吸虫肝病史，无长期用药史，可排除各种原因导致肝脏疾病引起的低血糖；OGTT结果不支持早期糖尿病。患者血糖2.13mmol/L，同步C肽1344pmol/L，同步胰岛素22.0mIU/L，胰岛素释放修正指数为263.8（＞100），故考虑胰岛B细胞瘤；但是胰腺薄层CT未发现异常病灶，可能病灶较小而未被发现；但是结合患者反复出现空腹低血糖病史，进食后好转，低血糖时仍有高胰岛素分泌，胰岛素释放修正指数＞100，高度怀疑胰岛B细胞瘤；为明确瘤体的定位，行B超和超声胃镜协助诊治，必要时行DSA检查。患者入院时查血钙正常，血磷偏低，早期甲状旁腺功能亢进可有类似电解质改变，部分胰岛B细胞瘤患者可合并甲状旁腺功能亢进，为排除甲状旁腺功能亢进，查血PTH、血钙、磷。化验结果：血PTH、血钙、磷值正常，甲状腺、甲状旁腺、肾上腺彩超未见异常。因此可排除甲状旁腺功能亢进。

4.腹部超声

肝右叶钙化灶。胆、胰、脾未见异常。腹盆腔超声：双膈下未见积液。

5.超声胃镜

胰体尾部见1.0cm的低回声区，内部回声均匀，境界清晰，有包膜（图1），诊断胰岛细胞瘤。

6.复查胰岛素释放修正指数

为1216.7，呈现进行性升高，支持胰岛细胞瘤的诊断，转外科手术治疗。

7.2009-09-28术中探查

未见腹腔渗液，切开网膜，暴露胰腺，见胰尾下缘表面一个直径约1cm大小的瘤体，呈暗红色，质地软，表面光滑，血管丰富，与周围组织有轻度粘连，胰腺其他部位未及明显异常，肝脏、胆囊未见器质性改变，胃十二指肠未见器质性病变，回肠、升结肠及横结肠、降结肠未触及肿块，未发现腹腔淋巴结肿大。术中诊断：胰岛细胞瘤，决定行胰岛细胞瘤切除术。沿瘤体包膜仔细将其与周围胰腺组织游离开；快速病理报告示：胰岛细胞瘤（图2）。再次探查腹腔未及异常，瘤体切除术后B超探查胰腺，未见异常；术中每隔10分钟测血糖，血糖依次升高，血胰岛素由最高6.45mIU/L逐渐下降到小于2mIU/L，根据监测结果考虑胰岛素细胞瘤已完全切除，术后予胰岛素持续泵入控制血糖；患者恢复良好，血糖平稳，出院。

图1 EUS见胰腺低回声占位

图2 病理提示胰岛素细胞瘤