难点：胰腺腺鳞癌少见，早期出现转移，进展快、预后差；胰腺腺鳞癌肿瘤中央出现明显坏死、液化或呈浸润生长是其特点。

患者，男，64岁，于201011入院。

（一）主诉

反复上腹痛7个月，加重2个月。

（二）现病史

7个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，阵发性痛，无放射痛，与进食、体位改变无明显关系，可自行缓解；无发热、反酸，无恶心、呕吐，无腹泻，无身黄、眼黄；外院胃镜诊断慢性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌（＋＋），给予中药治疗，服用中药达5个月，症状无明显缓解。2个月前上腹痛加重，持续性钝痛，不能缓解，夜晚重于白天，伴乏力，食欲缺乏、体重下降约4kg。门诊查谷丙转氨酶62U/L，谷草转氨酶43.4U/L，碱性磷酸酶193.9U/L，总胆红素29.9μmol/L；超声胃镜示：胃底静脉曲张；腹部CT示：胰尾部占位伴肝脏多发占位，考虑胰腺癌可能收入消化科。

（三）既往史

否认肝炎、结核病史，否认饮酒史。

（四）查体

T：36.1℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：128/78mmHg，神清，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；心、肺正常；腹平软，腹壁静脉无曲张，上腹正中轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

肝功能：谷丙转氨酶62U/L，谷草转氨酶43.4U/L，碱性磷酸酶193.9U/L，总胆红素29.9μmol/L，血糖5.3mmol/L；肝炎全项：正常。胸片：正常，CA199：967.0U/ml。

腹部CT：胰尾见不规则肿块影，边界不清，大小约3.8cm×3.1cm，内见钙化影及更低密度区，增强扫描见中度增强，内见圆形不强化区，肝脏多发占位，考虑胰腺癌肝转移可能性大（图1）。

图1 肝内见多发低密度影，增强扫描呈轻到中度强化，部分内见不强化坏死区，胰尾见不规则肿块影，内见钙化影及更低密度区，增强扫描见中度增强，内见圆形不强化区，可见脾动脉受累

1.入院诊断

胰腺占位，性质待查。

2.入院后上级医生查房分析

患者以上腹痛起病，初为阵发性隐痛，后加重呈持续性钝痛，夜间重，伴有消瘦。肿瘤标记物中CA199显著升高，胃镜检查提示胃底静脉曲张，CT示胰尾部占位并肝脏多发占位，综合以上考虑胰腺恶性肿瘤可能性大。为进一步明确胰腺占位性质，拟行超声内镜下细针穿刺活检（FNA）。

3.于入院第3天在EUS引导下行FNA术

于UCT240下，显示胰尾低回声占位性病变，胃底静脉曲张；用多普勒能量图观察穿刺点周围血流，选择适当穿刺点后，确定穿刺深度，用22G穿刺针穿刺至肿块内，拔出内芯，吸成负压，共穿刺2次，每次来回抽吸20次，拔出穿刺针，取出少量组织送病理检查及涂片。病理结果回报：（胰腺穿刺组织）：凝血块内见少量脱落的上皮细胞团；（胰腺穿刺刷片4张）：未见癌细胞。结合患者临床表现、CA199及影像学特点，仍考虑恶性肿瘤，拟行第二次FNA术，1周后再次行FNA术，术后病理仍未找到肿瘤细胞。

4.为明确诊断及下一步治疗

于20101210行科内讨论，意见如下：

（1）甲医生

结合患者临床表现、CA199升高及CT影像学特征考虑胰腺恶性占位，但经2次超声胃镜下FNA术未找到恶性肿瘤依据。目前需寻找肿瘤证据以指导下一步治疗，例如在检查方面可行PETCT。

（2）乙医生

倾向于胰腺恶性肿瘤肝转移，可予超声引导下肝穿刺或行PETCT检查，进一步寻找病理学特点，以指导临床治疗。

（3）丙医生

结合患者目前临床及影像学特征提示胰尾部癌肝转移可能性大；按照胰腺癌手术治疗指征，在出现肝转移或腹水症状后，一般手术意义不大；但患者胰腺癌及肝转移无病理学依据，仔细阅片见胰尾的占位靠近腹侧、局部，可考虑行局部切除，且术中送病理检查，快速病理若有明确恶性病变，可予术中微波治疗肝脏转移灶，但远期疗效不确定。

5.与患者家属充分沟通

患者家属积极要求手术诊断和治疗，转入外科于20101213行剖腹探查术，腹腔未见明显腹水，盆腔、网膜未见转移性结节，肝脏多发质硬结节，胆囊未及异常，胃周穿通支血管曲张，直径在0.2cm～0.6cm之间，见胰体尾部肿块，直径约4cm大小，质硬，活动度可，脾脏可见梗死灶，术中诊断：①胰尾癌伴肝转移；②胰源性门脉高压症；③胃周静脉曲张。决定行胰体尾切除术＋脾切除术＋胃周围血管离断术＋胃部分切除术＋结肠脾曲切除术＋肝转移结节活检术。

6.术后病理示（图2）

（胰体尾、脾、胃、脾区结肠及肾周被膜切除标本）胰体尾部腺癌伴大量坏死，局灶区域示腺鳞形细胞癌，中分化，肿块大小4.5cm×4cm×4cm，大量神经见癌组织侵犯，多个脉管内见癌栓。癌组织穿透胰腺被膜并浸润至胃壁肌层及肠壁肌层和黏膜下层，癌组织浸润至脾脏周围脂肪组织并紧靠脾脏被膜。癌组织浸润至肾周被膜组织并紧靠肾上腺被膜。病理分期：IV（T3，N0，M1）。免疫组化：癌细胞示Villin部分（＋），P63和34βE12均示部分细胞（＋），P53少量（＋），COX2（＋＋～＋＋＋），CerbB2（＋），VEGF（＋＋），SSTR2（＋），EGFR局部弱（＋），Ki67约15%（＋）。（肝活检）腺鳞形细胞癌，中分化，结合临床及常规标本考虑胰腺癌肝转移。免疫组化（图3）：癌细胞表达CK8/18（＋），CK5/6（＋），P63（＋），34βE12（＋），Hep1（），CK（＋）。特殊染色：PAS、PASD均示少量细胞（＋）。

图2 胰体尾部腺癌伴大量坏死，局灶区域示腺鳞形细胞癌，中分化（×200倍）

图3 免疫组化见高分子量角蛋白34βE12（＋）