难点：ERCP联合IDUS在疑难胰腺疾病的诊断价值，特别是临床表现不典型的本病的诊断。

患者，女，57岁，于2009-01-19入院。

（一）主诉

间断腹痛3年，反复发作胰腺炎。

（二）现病史

3年前出现上腹部阵发性剧痛，与进食和体位无关，偶伴恶心呕吐，血淀粉酶升高，外院诊断急性胰腺炎，予以抗炎、抑酶治疗后，腹痛可缓解。3来反复发作胰腺炎8次，每次发作血淀粉酶均升高，对症处理可缓解。半个月前再次出现持续性剑突下及上腹部阵发性剧痛，伴恶心、呕吐，无眼黄、尿黄，无皮肤瘙痒，无发热、无腹胀、腹泻，外院MRI提示肝内胆管及胆总管轻度扩张，胰管轻度扩张；血淀粉酶1878U/L。为进一步诊治收入南京大学医学院附属鼓楼医院。

（三）既往史

2006年8月因胆囊炎在外院行腹腔镜下胆囊切除术。否认肝炎、结核病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，无烟酒嗜好。

（四）查体

T：36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：146/85mmHg，神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心、肺正常，腹平软，无包块，上腹轻压痛，无反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 2.97×10⁹/L，N 46.8%，Hb 112g/L，PLT 274×10⁹/L，尿常规及粪常规正常。血淀粉酶：287U/L。生化全项：ALT 29U/L，AST 29.6U/L，ALP 67.4U/L，r-GT 20.7U/L，TB22μmol/L，DB 6.8μmol/L，A 44.6g/L，TG 1.74mmol/L，TC 5.32mmol/L，Cr 51μmol/L，BG 5.45mmol/L，血电解质正常。肿瘤标记物AFP、CEA、CA125、CA199：正常。

1.入院诊断：急性胰腺炎；胆囊切除术后。

2.入院后上级医生查房分析：老年女性患者，间断腹痛3年，再发半月，3年共发作“急性胰腺炎”8次，胆囊切除3年；查体：无明显阳性体征；外院MRI提示肝内外胆管扩张和胰管扩张；血淀粉酶升高，因此诊断考虑为急性胰腺炎，胆囊切除后。

但是需要了解反复发作胰腺炎的原因。并与以下疾病鉴别：①胰腺癌：患者可出现腹痛、黄疸、消瘦，伴腰背部疼痛，体重减轻等症状，也可出现肝内外胆管及胰管扩张，CT、MRI、超声内镜检查可发现胰腺占位，需行胰腺穿刺活检病理确诊；②慢性胰腺炎：常出现腹痛、腹胀等症状，彩超、CT或MRI见胰腺肿块，钙化或胰管扩张，胰管结石等。目前该患者有胰管扩张，仍需要进一步检查。为了解肝内外胆管和胰管扩张的原因，行B超、ERCP、胰管腔内超声检查。

3.B超检查：胰腺头部可见低回声区，大小2.0cm×1.4cm。

4.ERCP＋IDUS术：乳头呈乳头型，开口呈绒毛状，造影见胰管显影，胰头部胰管局部明显扩张，可见胰管局部充盈缺损。切开乳头后，随即行胰管腔内超声，将UM-G20-29R小探头顺导丝插入胰管，胰头部胰管壁可见中低回声充填，胰管局部中低回声病变，使得探头偏向一侧，呈现偏心圆征象（图1）；将活检钳沿胰管插入并取活检，取得组织送病理检查；延造影导管插入胰管导丝，退出导管，循导丝置入5F鼻胰管，引流通畅。

图1 IDUS示胰头部胰管壁可见稍高回声充填，超声探头发现胰管局部高回声病变，使得探头偏向一侧，呈现偏心圆征象

5.活检病理报告 乳头状腺瘤伴高级别上皮内瘤变。因此根据ERCP术中及活检病理，明确引起多次胰腺炎发作的原因为胰管乳头状腺瘤致胰液引流不畅，继发胰腺炎。

6.鉴于乳头状腺瘤伴高度上皮内瘤变有癌变可能，内镜只能行姑息治疗，请外科会诊后，同意手术治疗

（1）于2009-02-05行胰、十二指肠切除＋空肠造瘘术：术中见肿瘤位于壶腹部，约4cm×3cm，质硬，能推动，与周围无明显粘连。作十二指肠外侧Kocher切口，游离胰头至下腔静脉和腹主动脉左缘，清扫第13组淋巴结。肿瘤未侵犯下腔静脉，未侵犯腹主动脉，于胰腺的上缘探查，肿瘤未侵犯肝总动脉、腹腔干及肠系膜上静脉，术中快速病理提示胰管内乳头状癌。

（2）术后病理：胰腺组织内见慢性炎症细胞浸润伴纤维组织增生，局部区域胰腺腺泡萎缩；胰腺导管内乳头状黏液腺癌（图2），癌细胞异型性明显，核分裂象易见，非浸润性，肿块大小2cm×1cm×1cm。周围胰腺组织内见多量慢性炎症细胞浸润及纤维组织增生，部分区域胰腺腺泡萎缩；多灶性区域小胰管内导管上皮示低度或高度上皮内瘤变（图3）。切缘处胰管和胆总管均未见癌组织累及。胰腺周围淋巴结2枚和胃周淋巴结2枚均示反应性增生。病理分期：0（pTis，N₀，M₀）。

图2 胰腺导管内乳头状黏液性癌（HE，400倍）

图3 黏膜上皮呈乳头状增生，异型性明显，符合高度上皮内瘤变（HE，100倍）