难点：内镜超声在IPMNs的诊断价值；ERCP对于以急性胰腺炎反复发作为表现的IPMNs的治疗价值。

患者，男，78岁，于2007-12-21入院。

（一）主诉

反复上腹痛6年，再发15小时。

（二）现病史

患者6年前出现上腹部持续性隐痛，伴恶心，无腰背部放射痛，外院查血淀粉酶升高，CT提示胰腺水肿及胰腺假性囊肿形成，考虑急性坏死性胰腺炎，予以禁食、抑酶、抑酸及抗感染等治疗后，好转出院。其后3年，类似症状每年发作一次，原因不明，血淀粉酶均升高，治疗后好转。近2年来未出现类似症状；15小时前患者进食油腻食物后突发中上腹持续性疼痛，无腰背放射痛，无恶心呕吐，4小时前腹痛加剧，伴大汗淋漓，前倾前曲位稍有缓解，急查血淀粉酶955U/L，B超：胆总管上段扩张，为进一步诊治收住消化科。

（三）既往史

否认肝炎、结核病史，否认糖尿病、高血压病史。否认烟酒嗜好。

（四）查体

T：36.6℃，P：80次/分，R：21次/分，BP：138/82mmHg，神清，皮肤、巩膜无黄染，未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结无肿大，心、肺正常，腹平软，无包块，上腹部压痛明显，无反跳痛，肝区叩击痛阳性，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 4.6×10⁹/L，N 71.4%，Hb 129g/L，PLT 135×10⁹/L。尿常规及粪常规正常。血淀粉酶：467U/L（30～110U/L）。尿淀粉酶：1555.3U/L（＜495U/L）。生化全项：正常。肿瘤标记物：CA199 40.07U/ml，AFP、CEA、CA125正常。

1.入院诊断

复发性急性胰腺炎。

2.入院后上级医生查房分析

①该患者反复发作上腹痛6年，每次发病伴血淀粉酶升高，影像学检查提示胰腺水肿及胰腺假性囊肿形成，考虑急性胰腺炎；②本次再发上腹疼痛，明显压痛，血淀粉酶升高，但白细胞计数、LDH、AST、血糖等均正常。根据以上临床特点患者诊断为急性胰腺炎轻型。但是6年来反复发作胰腺炎的病因需要明确，因患者无长期大量饮酒史、无胆石症，可排除这些原因导致的急性胰腺炎。患者为老年男性，血CA199轻度升高，需要排除胰腺癌。治疗主要控制胰腺炎症状，予以禁食、抑酸、抑酶以及营养支持等治疗。

3.入院后

腹痛症状曾一度好转，复查血淀粉酶正常。但住院期间进食后再次腹痛，血淀粉酶又升高。为明确胰腺病变性质行MRCP检查：壶腹部囊性病变，大小约3cm×3cm，诊断：①胰腺假性囊肿；②胆总管囊肿；③胰管扩张（图1）。超声胃镜检查见十二指肠乳头及副乳头大量黏液流出，胰腺头部可见一囊实性团块，内部回声不均匀，胰管扩张（直径2cm）（图2）。根据超声胃镜的结果诊断为胰腺导管内乳头状黏液肿瘤，排除了MRCP疑诊的胰腺假性囊肿和胆总管囊肿；此诊断可解释患者反复发作的胰腺炎的病因——由于肿瘤分泌大量黏液，导致胰液引流不畅、胰管扩张和压力升高，最终引起胰腺炎的反复发作。

4.对于治疗的考虑

此疾病原则上应该行外科手术治疗，但由于患者年龄大、一般状况较差，难以耐受外科根治性手术，遂行十二指肠镜下ERP＋EPT＋胰管内超声＋胰管支架置入术。在十二指肠降部找见主、副乳头，乳头呈乳头型，开口很大，见大量黏液自主、副乳头溢出（图3）；通过副乳头插入造影导管后，胰管显影，见胰头部胰管有一个4cm～5cm长的狭窄，远端胰管节段性扩张，最大直径2.5cm（图4）。插入拉式切开刀，通以90W切割、凝固电流，行EPT，切开副乳头口直径约0.8cm，创面无渗血。胰管内超声：胰管内插入腔内超声，显示胰体尾部胰腺实质回声均匀，在头端狭窄部见不规则囊性病变。随即行胰管支架置入术：插入胰管导丝，退出导管；循导丝推入10F、8cm长的胰管支架。支架通过狭窄部，其后见黏液从支架内溢出。经内镜治疗后患者腹痛减轻，在症状缓解后出院。

图1 MRCP显示胰管扩张

图2 EUS显示胰腺头部可见一囊实性团块

图3 内镜下见金黄色黏液自十二指肠乳头流出

图4 ERP见胰头部胰管有4～5cm长的狭窄，远端胰管节段性扩张，最大直径2.5cm