难点：胰体尾局限性自身免疫性胰腺炎与胰腺肿瘤的鉴别；如何提高诊断准确率，避免开腹探查；激素治疗显效。

患者，男，58岁，于2008－12－19入院。

（一）主诉

上腹隐痛2年余，加重2周。

（二）现病史

患者2年前出现上腹持续性隐痛，向腰背部放射，无恶心呕吐，无发热，无腹泻，皮肤巩膜无黄染，未予特殊治疗。2周前患者感上腹部疼痛明显加重，B超示：胰体尾混合性占位；超声内镜示：胰体、尾低回声病变；以胰体尾占位收入外科，病程中患者饮食、睡眠可，体重无明显下降。

（三）既往史

1年前因血糖升高诊断2型糖尿病，平时服用罗格列酮治疗；高血压病史5年余；18年前行胆囊切除术；无食物、药物过敏史，无结核、肝炎病史，个人史、家族史无特殊。无饮酒史。

（四）入院查体

T：36.2℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg，神清，精神可，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。心、肺正常，腹平软，右上腹见一长约10cm陈旧性手术瘢痕，腹未及肿块，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规、尿常规、凝血三项正常，血AFP、CEA、CA125、CA199：正常，输血常规、心电图、胸片均正常。

生化全项：ALT 102.3U/L，AST 58.7U/L，ALP 59.0U/L，γ－GT 102.4U/L，TB 12.2μmol/L，DB 6.3μmol/L。血糖7.92mmol/L，BUN 6.5mmol/L，白蛋白38.7g/L，血脂正常。血淀粉酶正常。

B超：胆囊切除，脾肋间厚4.26cm，肋下未见，回声尚均匀；脾周可见6.71cm×0.5cm条状液性暗区；肝内外胆管未见明显扩张；胰头厚2.03cm，胰体厚1.23cm，胰尾厚3.54cm，胰体尾体积增大，失去正常形态，内可见7.51cm×3.54cm大小的实质性低回声光团，无包膜、形态不规则，与周围组织分界不清，内回声杂乱，内见两处不规则约1.70cm×1.62cm大小的液性暗区，可见光团包裹脾动脉，脾静脉，提示：胆囊切除，胰体尾混合型占位。

CT示：胰腺体积增大，胰体尾部可见多发囊性密度影，大小约3.7cm×2.8cm，CT值约26HU，境界清，无强化（图1），肾周筋膜增厚；腹腔内未见明显游离积液，腹膜后未见明显肿大淋巴结；提示：慢性胰腺炎伴胰体尾部假性囊肿，自身免疫性胰腺炎伴囊肿形成可能性大。

MRI示：胰体尾部增粗明显，T1WI及T2WI相胰腺体尾部实质信号不均匀减低；其内见大小不等液性信号，最大者约3.3cm×2.7cm；病灶与胃及脾脏关系密切，增强扫描胰腺体尾部病灶强化程度低于正常胰腺组织，呈低信号；提示：胰腺体尾部增粗伴信号异常，右肾小囊肿。

超声胃镜：胰体尾可见7.4cm×3.8cm的低回声区（图2），内部回声不均匀，可见液性暗区，病变边界不清晰，脾静脉受侵犯，近端胰管无扩张，胆总管及肝内胆管无扩张，周围有肿大淋巴结，提示胰体尾部低回声病变。

图1 CT示胰体尾部囊性病变，增强后囊性病变未强化

图2 EUS示胰体尾部低回声包块

1.入院诊断：胰腺体尾占位，性质待查：①胰体尾癌？②胰体尾囊肿？③胰腺囊腺瘤？2型糖尿病；高血压病。

2.为了明确诊断，排除手术禁忌证后 于2008－12－25行剖腹探查术。

打开小网膜见胃、胰之间少量脓性液体，肿块位于胰体及胰尾，整个胰体尾呈冰冻样，胰体处肿块大小约5cm×6cm，胰尾处约3cm×4cm，均质硬，无法推动，横结肠系膜被侵犯，横结肠挛缩并粘连于胰腺，术中超声，见胰体处肿块呈实性，与肠系膜上血管粘连紧密，胰尾肿块呈囊实性，先后取胰体肿块3块及胰尾肿块2块，送快速病理，检查均未见明显恶性依据，暂未予处理，于胰体尾表面放置康丽引流管一根，戳洞引出，逐层关腹。术后诊断：肿块型慢性胰腺炎；胰尾囊肿。

3.病理结果 胰体、胰尾肿块纤维结缔组织内散在以淋巴细胞为主的慢性炎症细胞浸润，灶性淋巴滤泡形成。胰体肿块、胰尾胰腺组织部分区域呈萎缩性改变，纤维组织增生伴散在以淋巴细胞为主的慢性炎症细胞浸润，灶性淋巴滤泡形成。免疫组化：散在少量浆细胞IgG4（＋）；诊断为局限性自身免疫性胰腺炎。

4.术后一般情况可，未诉特殊不适，切口敷料干燥无渗出，腹腔引流管每日引出淡血性液体约5ml。术后1天血常规示WBC 13.8×10⁹/L，N 90.0%，Hb 143g/L，PLT 92×10⁹/L；生化全项示ALT 102.3U/L，AST 58.7U/L，ALP 59.0，白蛋白37.4g/L，前白蛋白239.0mg/L，转铁蛋白11.8g/L；尿常规示隐血微量；腹腔引流液淀粉酶示286U/L。术后4天生化全项示ALT 40.7U/L，AST 20.5U/L，白蛋白38.7g/L，前白蛋白339.0mg/L，转铁蛋白12.1g/L；尿常规未见异常；复查CT示胰腺体尾部占位探查术后观，双侧胸腔积液。

5.术后检查：免疫全套：正常；线粒体抗体（－）。腮腺造影正常，甲功七项除TSH 4.81mIU/L偏高外，余均正常。患者术后病情较稳定，于2009－01－09出院。

6.术后消化科门诊：患者经病理诊断为局限性自身免疫性胰腺炎。因此给于泼尼松口服，初为40mg/d，每2周泼尼松减量5mg，3个月后维持10mg/d。持续服用泼尼松10mg/d一年。

7.1年后复查CT，胰腺体尾部占位消失，肝功能正常，无腹痛。停用泼尼松。