难点：以腹泻为首发表现的无痛性酒精性慢性胰腺炎诊断。

患者，男，50岁，于2008－06－11入院。

（一）主诉

腹泻10个月。

（二）现病史

患者10个月前出现腹泻，黄色稀水样便，偶呈蛋花汤样，多达10余次/日，伴脐周疼痛，泻后腹痛稍缓解，无腹胀、血便，无恶心、呕吐，无发热等不适。6个月前外院三大常规、大便培养、大便涂片、生化检查、上中消化道钡餐等均未见明显异常。后发现腹泻次数与进食量呈明显正相关，特别是肉类、油腻食物及绿色蔬菜增加后，腹泻次数亦相应增加。10个月来体重下降近15kg。为进一步诊治收住消化科。

（三）既往史

饮酒20年，每次白酒0.5～1.5kg，每周饮酒约2～3次，5年前因饮酒后胃部不适而戒酒至今。吸烟35年，平均每天一包。8年前外伤后“骨盆骨折”，未手术。否认糖尿病、高血压、冠心病史。

（四）查体

T：36.5℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：120/78mmHg，神清，皮肤巩膜无黄染，心、肺正常，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，腹无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 5.4×10⁹/L，N 31.9%，Hb 135g/L，PLT 122×10⁹/L，尿常规、粪常规正常，生化检查：正常。大便菌群比：球杆比3∶7。ESR：2mm/h。自身抗体：阴性。肿瘤标记物：CA199 91.12U/ml，CEA、AFP、CA125均正常。上中消化道钡餐未见异常。

1.入院诊断：腹泻原因待查：慢性胰腺炎？肠易激综合征？

2.入院第2天上级医生查房：追问病史患者有长期、大量饮白酒史。腹泻与进食种类有关，特别是肉类、油腻食物后腹泻加重。因此首先考虑慢性胰腺炎（酒精性）导致的脂肪泻，为明确诊断还需要行B超、MRCP、超声胃镜检查。另外需与下列疾病作鉴别诊断：①胃泌素瘤：以腹泻起病而就诊，便次多和量大，原因是大量盐酸倾注入近端十二指肠后导致胰酶活性下降和胆汁酸成分减少，使脂肪的消化吸收发生障碍，从而引起脂肪泻。此外约90%～95%的胃泌素瘤患者在病程中发生消化性溃疡，而此患者没有溃疡病史，因此胃泌素瘤可能性不大；②炎症性肠病，包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，除了腹泻症状，还有脓血便，发热等症状，以及血沉、C反应蛋白增高，综合考虑患者炎症性肠病可不予考虑；③肠易激综合征是功能性疾病，有长期腹泻、腹痛，便后腹痛缓解，但IBS无器质性病变证据，该患者影像学检查提示胰腺病变，故可除外IBS。为明确诊断需完善各项检查，并给以胰酶治疗，观察服药后有无症状改善。

3.B超：胰腺体积增大，见散在的强回声光斑，胰体、尾胰管内径呈串珠样、不均匀扩张（0.55cm），肝脏、胆囊及脾脏未见异常。诊断慢性胰腺炎，胰头肿瘤待排除。超声胃镜：胃及十二指肠未见明显异常，超声所见：胰腺回声欠均匀，胰管扩张明显（图1），胰腺头颈部未见异常回声团块，胰腺周围未见淋巴结肿大。诊断慢性胰腺炎。MRCP：胰头稍增大，可见胰管远端扩张。

图1 内镜超声胰腺形态尚规则，内部回声欠均匀，胰管扩张明显

4.予胰酶胶囊300mg，tid治疗：症状改善不明显，将胰酶胶囊剂量增加至450mg tid，联合抑酸、调节肠道菌群药物，腹泻症状仍无明显缓解。考虑生长抑素能够降低胃肠道激素分泌，抑制肠液分泌，减少胃肠蠕动，可用于顽固性腹泻治疗，故于入院后第6日试验性加用生长抑素（0.1mg，q8h×7d皮下注射）后腹泻症状缓解，每天大便3～5次。

5.入院第9日全科病例讨论

（1）甲医生：首先考虑慢性胰腺炎所致脂肪泻，依据是患者既往有长期大量饮酒史；有腹泻、消瘦等典型的胰腺外分泌功能不全临床表现；B超及MRCP提示胰管扩张、胰腺体积增大的慢性胰腺炎影像改变。但该患者入院后予以胰酶胶囊替代治疗疗效不佳，可能是胰酶胶囊剂量不足及使用时间尚短有关。在使用生长抑素后症状明显改善，此点与慢性胰腺炎表现不符，需警惕潜在内分泌肿瘤可能。

（2）乙医生：结合患者病史、大便形状及B超和MRCP结果，同意上述意见，考虑慢性胰腺炎所致腹泻可能性大，但怎么解释以下表现：①为什么在患者戒酒5年后才出现腹泻症状；②慢性胰腺炎除了腹泻，还有胰性腹痛的症状，而该患者病程中无明确的腹痛症状。

（3）丙医生：①患者以腹泻起病，伴有明显消瘦，病因可能为胰源性或弥漫性小肠病变，患者消化道钡餐未发现异常，故可除外弥漫性小肠病变，再结合其长期饮酒、大便性状、B超及MRCP结果考虑酒精性慢性胰腺炎可能大；②慢性胰腺炎的发病较缓慢，早期缺乏特异性表现，可无任何症状，但病变呈慢性进行性发展，后期出现以外分泌功能不全的主要表现，有文献报道当胰腺90%的外分泌功能缺失时才出现脂肪泻；③对于该患者，诊断上有一点不相符合，即予以胰酶胶囊替代治疗后无明显改善，而予生长抑素后腹泻症状明显改善，考虑为生长抑素抑制了胃肠蠕动，减少胃肠道过度分泌，增加肠道黏膜对水和钠吸收作用所致，不能以此说明存在内分泌肿瘤可能；④患者慢性胰腺炎诊断明确，MRCP提示胰管扩张，胰管内压力较正常人升高，但病程中无明确腹痛病史，说明胰管压力尚未升高到需要胰管引流程度，对于此类无痛性慢性胰腺炎患者，暂无胰管引流手术指征，可继续予内科保守治疗，鉴于患者CA199高于正常值，虽然目前无胰癌的影像学改变，仍需要追踪观察。

6.患者结肠镜检查未见明显异常，将胰酶胶囊剂量加大至600mg，tid后，患者腹泻症状好转，每天大便3次左右，症状稳定后出院。