难点：重症急性胰腺炎后，胰假性囊肿、十二指肠瘘罕见。

患者，男，57岁，于2006－07－24第二次入院。

（一）主诉

中上腹痛1天，伴呕吐。

（二）现病史

患者1个月前因进食油腻食物后出现持续性上腹胀痛，伴腰背部放射痛，血淀粉酶升高，诊断急性胰腺炎于2006－06－22第一次入住消化科。患者精神差，反应迟钝，WBC 18.30×10⁹/L，ALT 124.5U/L，AST 60.5U/L，LDH 869U/L，A 41.1g/L，Ca 1.82mmol/L，甘油三酯5.61mmol/L，血气分析PH 7.44，PaCO₂ 34mmHg，PaO₂ 79mmHg，BE－0.3。住院12天复查B超及CT提示胰腺坏死、胰腺假性囊肿形成，囊肿大小为16.13cm×6.97cm，诊断急性重症胰腺炎；经禁食、抑酸、抑酶，并联合抗感染及补液等积极治疗后，患者腹痛缓解，血淀粉酶降至正常，无发热、腹胀、腹泻，无心悸、呼吸困难，病情稳定，住院1个月后应患者要求准予出院。出院诊断急性胰腺炎，胰腺假性囊肿形成；嘱门诊随诊，等待囊壁成熟后行外科手术或内镜下治疗。但是出院第2天，患者进食后又出现上腹疼痛，疼痛较重，持续不缓解，渐蔓延至脐周，伴呕吐，第二次入住消化科。

（三）既往史

2006年在南京大学医学院附属鼓楼医院行单鼻孔垂体瘤切除术，术后病理示垂体嫌色细胞腺瘤。有胆囊炎和高血压病史，否认肝炎、结核、糖尿病史；否认烟酒嗜好。

（四）查体

T：37.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg，神清，痛苦面容，皮肤巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，未闻病理性杂音，腹膨隆，全腹压痛，以上腹明显，无反跳痛，Murphy征阴性，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 16.2×10⁹/L，N 71%，Hb 147g/L，PLT 162×10⁹/L。大便隐血试验：阴性。血淀粉酶：183U/L。生化全项：ALT 150.6U/L，AST 129.0U/L，GGT 109.0U/L，TB 38.1μmol/L，DB 21.7μmol/L，TP 58.7g/L，A 35.7g/L，BG 5.99mmol/L。

腹部CT示急性胰腺炎伴假性囊肿形成（11.8cm×4.6cm），胰周积液（图1）；脂肪肝；左肾盂结石；腹水、伴右侧少量胸腔积液。

腹水常规：黄色浑浊、蛋白定性阳性，细胞计数22.4×10⁹/L，分叶核细胞80%，单叶核细胞20%。腹水生化：LDH 637U/L，TP42g/L，A 29.9g/L，ADA 5.6U/L。腹水淀粉酶：33U/L（＜95U/L）。腹水培养：阴性。

1.入院诊断：重症急性胰腺炎，胰腺假性囊肿。

2.上级医生查房分析：该患者上次住院1个月，诊断为重症胰腺炎，住院第12天发现胰腺假性囊肿。出院第2天又因腹痛、呕吐再发，第二次入院，此次入院考虑急性胰腺炎复发，伴发热，血淀粉酶轻度升高，腹部CT显示急性胰腺炎、伴11.8cm×4.6cm大小的假性囊肿，腹水。腹水常规为渗出液，细胞数增高，临床考虑重症胰腺炎继发感染。予以禁食、胃肠减压、抑酸、生长抑素抑制胰腺分泌，抗生素联合抗感染等治疗。

3.治疗后：患者腹痛、腹胀缓解，血淀粉酶正常，住院22天后准予低脂流食。

4.于住院24天时，患者再次出现：腹胀伴中上腹痛，且有餐后呕吐，呕吐胃内容物，无咖啡色液。上级医生查房意见：呕吐可能原因为：①胰腺炎后胃肠动力及消化功能欠佳有关；②不排除上腹部胰腺囊肿压迫胃及十二指肠所致，为进一步明确诊断，行胃镜检查。

5.胃镜：十二指肠球部点片状糜烂，小弯处见黏液及泥沙样胆汁附着，冲洗后见一瘘口（图37－2）。诊断胰假性囊肿与十二指肠球内瘘形成。复查CT：胰腺可见多发囊状低密度影，未见明显的液性暗区。考虑由于内瘘形成，囊肿内嚢液经瘘道流入十二指肠，嚢内压力减轻，嚢腔逐渐缩小所致。

6.患者病期较长，禁食，间断呕吐、发热，导致轻度蛋白质能量缺乏型营养不良（白蛋白25.2g/L），中度贫血（HB88g/L），但其无法耐受持续鼻胃肠管，故置入胃空肠造瘘管，术后每日经空肠营养管供热量达到2000Kcal左右，并积极抗感染治疗，但患者仍有轻度发热，体温波动于37.5～38℃。

7.住院1个半月时科内讨论

（1）甲医生：患者发现胰假性囊肿42天，胰假性囊肿与十二指肠球内瘘形成，CT见气体影，体温升高，考虑患者发热与胰腺及胰周感染有关，与瘘的关系尚不明确，很可能十二指肠液流入胰内；建议B超引导下穿刺或镜下瘘管引流及引流液培养，以指导抗生素的应用。

（2）乙医生：根据临床表现及腹CT考虑存在继发感染，目前可行瘘管造影，引流液培养，如允许可放瘘管支架，目前不适宜行ERCP。

（3）丙医生：由于较长的病程，患者一般情况差，感染不易控制，除了上述的意见外，必要时应用抗真菌药物。同时加强营养支持治疗，热量供给保持在2500kcal/d。另外建议加用生长激素减少胰液分泌和胸腺肽增强免疫功能。

8.超声内镜下十二指肠瘘造影：十二指肠球部前壁小弯瘘口见脓性液体及胆汁、胰液流出。用30%泛影葡胺注入，X线片提示瘘口内见数个小囊腔，用丁胺卡那＋生理盐水反复冲洗。提示：囊肿十二指肠瘘。外科会诊意见：重症胰腺炎合并感染可能，CT检查未见明显的液性暗区，表明囊肿十二指肠瘘导致嚢内液流入肠腔，嚢肿消失，目前无外科手术指征。

9.经空肠营养管行肠营养：时间长达3个月余，抗感染药物应用后患者腹痛症状渐缓解，体温降至正常，拔出营养管；患者体重增加5kg。复查胃镜：十二指肠肠瘘口消失；CT胰腺病变明显好转；A 32.5g/L，Hb 101g/L；于2006年12月出院，第二次住院159天。

图1 急性胰腺炎伴假性囊肿形成，胰周积液

图2 十二指肠球部小弯见黏液及胆泥附着，冲洗后其下见瘘管口