难点：病灶位于肝门，堵塞左右肝管，减黄困难，支架内套支架的双侧金属支架（Y＋Zilver）置入技术要求高。

患者，男，77岁，于2010-05-20入院。

（一）主诉

皮肤瘙痒、黄染，伴右上腹痛2周。

（二）现病史

患者2周前出现皮肤瘙痒，伴皮肤、巩膜黄染，大便呈陶土色，伴乏力、食欲减退，右上腹剧烈疼痛，每次疼痛发作约2～3分钟，无放射痛，无恶心、呕吐，无发热，无尿频、尿痛，病来体重下降约5kg。外院生化示TB 299.2μmol/L，DB 210.1μmol/L，上腹CT示肝内胆管扩张，以肝部门胆管占位可能收入消化科。

（三）既往史

否认肝炎、结核等传染病史。个人史、家族史无特殊。

（四）查体

T：36.2℃，P：63次/分，R：21次/分，BP：140/60mmHg。神清，皮肤、巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心、肺正常，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规WBC 4.5×10⁹/L，N 77%，RBC 4.9×10¹²/L，Hb 152g/L。尿常规：胆红素（＋＋＋），尿胆原：弱阳性。粪常规：未见异常。生化检查：ALT 80.1U/L，AST 49.9U/L，AKP 262.9U/L，GGT 87.8U/L，TB 392.6μmol/L，DB 260.3μmol/L，总胆汁酸266.5μmol/L，亮氨酸氨肽酶209.9U/L。凝血指标：正常。肝炎病毒：HBcAb（＋），余阴性。

肿瘤标志物AFP、CEA、CA125：正常；CA199＞1000U/ml。

胸片：未见异常

腹部彩超：肝门部实质性占位，肝内胆管扩张，胆囊显像不清。

1.入院诊断

阻塞性黄疸：肝门胆管癌？

入院后上级医生查房分析 ①老年男性，无明显诱因出现黄疸、皮肤瘙痒，伴食欲缺乏、消瘦；②查体：皮肤、巩膜黄染；③辅助检查：化验提示胆红素、转氨酶升高。腹部彩超、腹部CT均提示肝门部占位，肝内胆管扩张。主任医生查房分析：结合患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为肝门胆管癌。胆管癌造成患者肝门部梗阻，胆汁排泄不畅，肝功能受损。目前病变分期过晚，不宜行手术治疗；尽快行ERCP减黄术。

2.ERCP术

十二指肠降部内侧见主乳头，乳头呈乳头型，开口呈颗粒状，插入造影导管后，胆管显影，总肝管及左右肝管狭窄，近段胆管呈软藤征（图1）。置入Willson-Cook猪尾形鼻胆引流管，前端位于左肝内胆管有胆汁流出。术后1天引流胆汁约10ml，患者无腹痛、发热，术后3小时、12小时血淀粉酶分别为168U/L、668U/L。血常规：WBC 5.8×10⁹/L，N 79.3%，RBC 4.45×10¹²/L。术后第2天胆汁引流约150ml。ENBD造影：肝门胆管狭窄，左侧肝内胆管扩张呈软藤征。术后复查肝功能：ALT 40.6U/L，AST 48.3U/L，AKP 238.3U/L，GGT 98.5U/L，TBIL 534.1μmol/L，DBIL 344.1μmol/L，总胆汁酸115.7μmol/L，亮氨酸氨肽酶114U/L。患者肝功能较前无明显好转，双侧肝管狭窄，准备行胆管支架植入术。

5天后行ERCP＋左右胆管塑料支架置入术：十二指肠降部内侧见主乳头，鼻胆管在位，拔去鼻胆管，插入造影导管后，胆管显影，插入拉式切开刀，通以90W切割、凝固电流，行EPT，乳头口切口直径约0.5cm，创面无渗血。以扩张探条于狭窄处扩张，于左侧肝管放置15cm，7F塑料支架；右肝管放置12cm，7F塑料支架，支架放置后有胆汁流出。术后患者感上腹部疼痛，考虑支架置入后创伤及胆管扩张后改变，予止痛治疗；患者瘙痒好转，但全身皮肤、巩膜黄染明显，复查肝功能提示TB 593.8μmol/L，DB 355.2μmol/L，黄疸消退不明显，考虑塑料支架置入后胆汁引流仍不够通畅，仍存在胆道梗阻可能。准备行ERCP及Y＋Zilver金属胆管支架置入术。

3.2周后行ERCP

十二指肠乳头内两塑料支架，以圈套器拔出支架，插入造影导管后，胆管显影，总肝管及左右肝管狭窄，近段胆管呈软藤征。以柱状气囊于左右狭窄处扩张至8mm，沿导丝在左右肝管置入直径10mm，长度6cm的Y形金属支架（左肝）及直径10mm，长度6cm的Zilver金属支架（右肝），支架放置后有胆汁流出（图2）。金属支架置入后患者腹痛、腹胀消失，皮肤、巩膜黄染减轻，复查肝功能胆红素水平下降。准予出院。

图1 ERCP示总肝管及左右肝管狭窄，近段胆管呈软藤征

图2 胆管内置入Y＋Zilver金属支架