难点：病变部位特殊，定位定性不易，早期确诊手段少，IDUS有助于诊断。

患者，女性，74岁，于2010－05－10入院。

（一）主诉

右上腹疼痛，伴尿黄、眼黄20天。

（二）现病史

患者20天前出现右上腹疼痛，放射至右腰背部，伴皮肤、巩膜黄染，尿黄。无发热、无呕吐。外院肝功能：ALT 261U/L，AST 140U/L，AKP 224U/L，GGT 470U/L，TB 36.7μmol/L，DB 9.4μmol/L。CT：肝内胆管及胆囊扩张肿大，肝门部胆管及右肝管改变，考虑占位性病变，门静脉右支及胆囊管受侵犯，诊断慢性胆管炎，胆囊炎伴泥沙样胆汁沉积，脾大。经抗感染、保肝治疗后病情未见明显好转，黄疸加重。外院行PTCD未成功，转消化科住院。

（三）既往史

40岁时曾诊断血吸虫病，否认肝炎、结核史。

（四）查体

T：36.8℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：130/60mmHg。神清，皮肤巩膜明显黄染，未见瘀点、瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。心肺正常。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛，肝、脾未及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 6.6×10⁹/L，RBC 3.6×10¹²/L，Hb 107g/L。尿常规：胆红素（＋＋＋）、粪常规未见异常。生化全项：ALT 204.6U/L，AST 217U/L，AKP 557.8U/L，GGT 325.3U/L，TBIL 388.2μmol/L。DBIL 237.1μmol/L、血淀粉酶296U/L。肿瘤标记物CEA、AFP：正常。CA199 320.5U/ml、CA125 24.3U/ml、肝炎全项阴性。补体C3 0.74g/L，补体C4 0.15g/L。

心电图未见异常。

肝脏B超声：胆总管上段实质性占位，肝囊肿，胆囊内胆汁淤积。

1.入院诊断：肝门部胆管癌，胆囊结石伴慢性胆囊炎。

2.入院后上级医生查房分析：①患者为老年女性，以腹胀伴皮肤巩膜黄染，尿黄为主要表现；②查体：皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性；③化验检查：转氨酶、胆系酶、胆红素水平升高，且进行性加重；④辅助检查：CT见肝内胆管及胆囊扩张肿大，肝门部胆管及右肝管改变，考虑占位性病变，门静脉右支及胆囊管受侵犯，慢性胆管炎，胆囊炎，泥沙样胆汁沉积，脾大。目前诊断为肝门部占位，阻塞胆管导致胆汁引流不畅。患者血CA199 320.5U/ml，明显高于正常值，但是CT等检查未见胰腺异常，考虑胆道病变导致CA199值的升高。

3.治疗：诊断明确，为解除胆道梗阻，科室讨论后决定行ERCP检查及支架置入。

患者于入院后第2天行ERCP术：于十二指肠内侧找到乳头，乳头上方有一处小憩室，乳头呈乳头型，开口呈绒毛状，插入造影导管后，胆管显影。所用造影剂为欧奈派克，X片示胆总管十二指肠上段狭窄，狭窄长度约2cm，近端胆管轻度扩张（图1）；插入拉氏切开刀，通以90W切割，凝固电流，行EPT，切开乳头口直径约0.4cm，创面无渗血。行IDUS检查：将小探头经导丝引导插至胆总管上段，可见该段胆管管腔狭窄，狭窄处胆管壁内低回声占位，局部管壁正常结构消失（图2），狭窄下方胆管管腔通畅未见异常（图3）。置入鼻胆管后，有胆汁流出。

4.患者鼻胆管引流通畅，每天引流胆汁量约200ml，鼻胆管引流7天，肝功能较前明显好转，ALT 74.6U/L，AST 61U/L，AKP 277.8U/L，GGT 117.9U/L，TB 120μmol/L。DB 89.9μmol/L。考虑已是肿瘤晚期，仅能通过放置引流管引流胆汁，但长时间放置鼻胆管影响患者生活质量，遂再次行ERCP＋胆管支架置入术：乳头呈EPT术后改变，插入造影导管后，胆管显影。X片示胆总管段狭窄，近端胆管轻度扩张。循导丝置入长12cm，8.5F的塑料支架，其后有胆汁溢入肠腔。

5.患者术后：无发热，黄疸较前减轻，病情好转出院。