难点：肿瘤合并炎症，影像学表现不典型，病理证实难。

患者，男，41岁，于2008－07－07入院。

（一）主诉

中上腹隐痛2个月，加重伴巩膜黄染2周。

（二）现病史

2个月来，每进食油腻食物后出现中上腹隐痛，每次持续约半小时，无肩背部放射痛，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无发热。3周前当地医院查ALT 296.9U/L，TB 34.1μmol/l，DB 6μmol/l，GGT 213U/L。2周前再次出现进食油腻食物后中上腹隐痛，伴有巩膜轻度黄染、尿色深黄，大便颜色变浅，无皮肤瘙痒。复查ALT 153.7U/L，TB 48.1μmol/l，GGT 859U/L，ALP 698IU/l，血淀粉酶132U/l。B超示胆囊结石伴炎症，胆总管下段梗阻，腹腔淋巴结肿大。MRCP提示胰腺周边渗液、肾周筋膜增厚，考虑胰腺炎，胆囊炎、胆囊结石，肝内胆管轻度扩张。遂以黄疸原因待查收住消化科。发病以来患者体重下降约5kg。

（三）既往史

无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史。父亲罹患胆囊癌去世。

（四）查体

T：36.2℃，BP：100/68mmHg。神清，精神可，巩膜轻度黄染，皮肤、巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心、肺无异常。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，四肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 5.87×10⁹/L，N 65.6%，Hb 147g/l，PLT 148×10⁹/L，粪常规正常。尿常规：尿胆红素3＋，其他正常。生化全项：ALT 186.5U/L，AST 197.8U/L，ALP 502.9U/L，GGT 645.9U/L，TB 97.5μmol/L，DB 56μmol/L，总胆汁酸84.3μmol/L，其他正常。血淀粉酶189U/L。自身抗体：阴性。免疫指标：阴性。ANCA：阴性。肝炎病毒：阴性。EB、CMV病毒DNA＜500copy/ml。

B超提示：肝脏回声不均匀，慢性胆囊炎急性发作并胆囊内结石，肝内外胆管轻度扩张，肝内外胆管炎，胰腺体积稍大，回声不均匀，胰管扩张；腹腔淋巴结肿大。上腹部CT平扫加增强：胆囊壁增厚，胆囊炎，左侧肾周筋膜增厚，双侧胸膜增厚。MRCP：胰周间隙模糊，胰腺炎待排，胆囊壁增厚（图1），胆囊结石，肝门结构紊乱，胆总管结构显示不清，肝内胆管扩张，胰管扩张。

1.入院诊断

黄疸原因待查，原发性硬化性胆管炎？胆管癌？胆囊结石

2.入院第2天上级医生查房

患者中年男性，病史2个月，反复出现油腻饮食后中上腹隐痛，多次血淀粉酶升高，MRCP见胆囊结石、胰腺炎，因此考虑为急性胆原性胰腺炎；虽然MRCP未见胆总管结石，但仍要考虑由于胆囊小结石落入胆总管引起胰腺炎和梗阻性黄疸，继发肝细胞损伤；为除外胰腺和胆管肿瘤，检查CA199；由于无明显肝内外胆管扩张，暂不行ERCP检查，给以抗感染和退黄治疗。

3.入院后

患者眼黄、肤黄逐渐加重，6天后复查转氨酶、胆红素较前升高ALT 226.8U/L，AST 213.7U/L，ALP 589.4U/L，GGT 663.2U/L，TB 168.6μmol/L，DB 109.1μmol/L，总胆汁酸114.9μmol/L，血CA199＞1000U/ml，定量10535U/ml。为明确诊断以及达到退黄引流目的，于入院1周后行ERCP，见乳头表面附有脓性分泌物；十二指肠球部左前壁隆起性病变，表面糜烂，活检病理为十二指肠球部黏膜组织慢性炎伴黏膜糜烂。胆管造影示胆总管下段胆管壁僵硬（图2），近端胆管不扩张。超声胃镜见胰头回声不均匀，远端胰管及胆总管轻度扩张，胰腺周围见肿大淋巴结（图3），最大的1.4cm×1.5cm，胆囊内见结石样回声，提示急性胆管炎？（恶性占位不能排除），胆囊结石。当天再次行胆管内小探头超声检查，见胆总管壁不规则狭窄，随后将鼻胆管末段置入左肝内胆管行胆汁外引流。ERCP术后患者腹痛、腹胀减轻，每天从鼻胆管引流出100～220ml黄色混浊液体，夹有絮状物，送检胆汁细菌培养阴性，引流液未找到脱落癌细胞。胆汁肿瘤标志物CA199＞1000U/ml；疑诊胆管癌变可能。外科会诊考虑：①胆管癌变可能，胰头部癌不能除外；②伴胆囊结石，并指出患者有手术探查指征，但手术切除率低，手术风险大；征求家属意见；目前继续鼻胆管引流。

图1 MRCP示胆囊壁增厚，胰管扩张

图2 ERCP示胆总管下段胆管壁僵硬

图3 胰腺周围肿大淋巴结

4.入院2周后科内疑难病例讨论

（1）甲医生

患者为中年男性，主诉中上腹隐痛2个月，加重伴巩膜黄染2周，入院后胆红素升高，影像学检查胆管壁僵硬，虽然自身抗体阴性，ANCA阴性，也不能除外原发性硬化性胆管炎可能；患者CA199高，可能原发性硬化性胆管炎局部癌变，但癌变部位不能确定。

（2）乙医生

分析原发性硬化性胆管炎的诊断有支持点，也有不支持点。支持点：①中年男性；②上腹痛2个月，逐渐出现身黄、眼黄；③入院初转氨酶升高明显，胆红素升高不明显，后胆红素进行性升高；④病程中无发热等感染表现，可排除细菌感染可能。不支持点：①患者病程较短，从发病到出现黄疸仅1个多月时间，不符合原发性硬化性胆管炎慢性迁移性病程特点；②影像学检查见胆管局限性扩张和狭窄，以肝外胆管较明显，而原发性硬化性胆管炎特征性病变为肝内胆管枯树枝样或串珠样改变，肝内外胆管同时受累及的比例仅占10%左右；③自身抗体、免疫指标及病毒指标均正常，而85%的PSC患者p－ANCA阳性；④CA199升高以胰腺、胆管肿瘤病变多见，但严重的胆、胰周围炎也可造成此值升高，综上考虑胆管炎诊断可能性大。

（3）丙医生

分析病情，需要行鉴别诊断：

1）诊断胆囊小结石落至胆总管所致的梗阻性黄疸及继发性肝细胞损害的支持点

①患者中年男性，主要症状为油腻饮食后反复出现中上腹隐痛2个月，加重伴巩膜黄染2周；②入院前生化提示转氨酶和胆红素升高，入院后血淀粉酶升高；③外院查B超及CT提示胆囊内结石及胆总管轻度扩张。超声胃镜见胆总管轻度扩张，胆囊内见结石样回声。不支持点：①患者CA199显著升高；②抗炎治疗后黄疸、胆红素水平不降反升，CA199也升高。

2）需要排除胰腺肿瘤

诊断胰腺癌的支持点：①患者有腹痛症状；②CA199明显升高。不支持点：①ERCP示十二指肠乳头表面附有脓性分泌物，结合造影显示肝内外胆总管节段性狭窄扩张，IDUS示胆总管壁不规则狭窄，且鼻胆管引流物呈黄色浑浊样，考虑化脓性胆管炎。十二指肠球部虽有隆起，表面糜烂，但活检病理不支持胰头癌浸润；②超声胃镜未见胰头占位；③MRCP未见胰段胆总管、主胰管截断的特征性双管征。

3）诊断肝外胆管癌？胆总管癌？胆总管癌合并胆管炎

支持点：①患者临床表现进食油腻饮食后腹痛发作、黄疸；②化验检查支持阻塞性黄疸，CA199显著升高，胆总管下段梗阻引起血淀粉酶、脂肪酶升高；③ERCP示肝内胆管节段性扩张，胆总管僵硬，胆管炎；超声胃镜示胆总管壁呈不规则狭窄；④经鼻胆管引流和抗炎治疗后黄疸不减轻，CA199进行性升高。不支持点：MRCP及ERCP均未见胆总管上段及胰管扩张的间接征象，但是当癌细胞在胆管壁弥漫浸润时，可导致胆管壁僵硬和出现不规则狭窄，结果反而使胆管不显示扩张。综合患者临床特点、化验检查、影像学检查及治疗后反应，考虑胆管癌合并化脓性胆管炎可能性大。

5.为明确诊断决定行PET－CT检查

结果提示胰头区及肝门区结构紊乱，部分代谢增高，延迟像未见明显改变，考虑炎性病变可能。两肺弥漫性斑片状结节影，代谢增高，伴纵隔淋巴结明显肿大及代谢增高，双侧胸腔积液。呼吸科会诊考虑肺内转移性肿瘤？结节病？建议行手术探查取淋巴结病理检查，行经支气管镜下透壁肺活检（TBLB）淋巴结穿刺或行超声胃镜下细针经食管壁细针穿刺（FNA）行淋巴结病理检查，但患者拒绝接受创伤性检查。

6.置入左肝胆管－鼻胆管引流3周后

患者眼黄、肤黄等症状渐缓解，ALT 76.3U/L，AST 59.5U/L，ALP 314.1U/L，GGT 212.1U/L，TB 181.1μmol/L，DB 136.3μmol/L，总胆汁酸5.6μmol/L，再次行ERCP术，拔除鼻胆管，放置胆管内支架引流。

7.再请普外科会诊

查体浅表淋巴结触及肿大，故予双侧腋窝、腹股沟区、锁骨上区及颈侧区等体表淋巴结B超探查，结果发现双侧腋下各见一个实质性低回声光团（1.52cm× 0.47cm，1.72cm×0.68cm），境界清楚，回声均匀，故行左侧腋窝淋巴结活检术。病理示淋巴结转移性腺癌（中分化，部分为黏液腺癌）。免疫组化：癌细胞表达CK（＋＋＋），CK19（＋＋＋），CK20（少数细胞＋），CEA（＋＋＋），Villin（＋＋＋），CDX2（－），CA199（＋＋＋），CA125（＋＋），TTF1（极少数细胞＋）。

8.结合免疫组化

考虑淋巴结转移性腺癌可能来源于消化系统（来源于胆道的可能性大）。最后诊断为肝外胆管癌，伴腹腔、远处淋巴结多发转移；胆囊结石。