难点：肝小静脉闭塞病导致肝内、窦后性门脉高压，土三七过量服用是发病原因。

患者，女，38岁，于2009－04－02入院。

（一）主诉

腹胀40余天。

（二）现病史

40余天前无原因出现腹胀，进行性加重，伴双下肢水肿，无发热、盗汗，无恶心、呕吐，无胸闷、气喘，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，尿量偏少，每日700ml左右；外院B超示腹腔积液，CT提示脂肪肝，腹腔、盆腔内大量积液，右侧胸腔中等量积液，左侧胸腔少量积液；妇科B超示子宫肌瘤；胃镜、肠镜、小肠造影无异常，肿瘤标记物、甲状腺功能、免疫五项、自身抗体均正常；腹水常规为漏出液，ADA、结核三项正常，未找见肿瘤细胞；肝功能提示转氨酶升高，外院诊断肝硬化失代偿期；予利尿、补充白蛋白，腹胀稍减轻后出院。半个月来因腹胀再次加重收住我消化科。

（三）既往史

4个月前因车祸导致左下肢胫、腓骨粉碎性骨折，在当地医院行钢板内固定术和植皮术，术中无输血。否认肝炎、结核病史，无食物及药物过敏史。

（四）查体

T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：112/92mmHg，神清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，右下肺呼吸音低，叩诊浊音，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，无杂音，腹部明显膨隆，无腹壁静脉曲张，腹无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意；双下肢轻度可凹性水肿，左下肢可见一约10cm长的陈旧性手术瘢痕。

（五）辅助检查

血常规：WBC 12.7×10⁹/L，N 62.2%，HB 138g/L，血小板正常。凝血四项：PT 17.8s，APTT 50.9s，TT 26.8s，INR 1.53。尿常规：白细胞2＋，隐血3＋。粪常规：正常。生化全项：ALT 56.1U/L，AST 66.9U/L，GGT 62.3U/L，TB 29.2mmol/L，ALB 31.9g/L，Na 132.3mmol/L，肾功能正常，血糖正常。肝纤维化：HA、PCⅢ、IVC升高。肝炎病毒全套（－）。血淀粉酶49U/L，ADA 13.6U/L。腹水常规：黄色，总蛋白28.2g/L，ALB 16.5g/L，细胞数0.2×109/L，未分类；腹水肿瘤标记物：AFP、CEA、CA199正常，CA125＞500U/ml；腹水未找到癌细胞、ADA阴性，腹水细菌培养阴性。心脏彩超：少量心包积液。腹部彩超：肝大，肝小静脉管径偏细，肝静脉未见异常。腹部CT平扫＋增强＋三维重建（CTA）：肝脏实质密度不均匀，肝左内外叶交界区三角形异常强化影，动脉期肝实质不均匀，呈斑片状强化（图1），静脉期肝小静脉分支不显影（图2），门静脉管径正常，无异常侧支静脉建立，并且门静脉显影时间明显延长，大量腹水，右侧胸腔积液伴右下肺膨胀不全。

图1 CT示 肝左内外叶交界区三角形异常强化影，动脉期肝实质不均匀，呈斑片状强化

图2 CT示 静脉期肝小静脉分支不显影

1.入院诊断

腹水原因待查。

2.入院后上级医生查房分析

患者在外院已经接受较全面的检查，诊断肝硬化代偿期。来南京大学医学院附属鼓楼医院后检查腹水为漏出液，腹水蛋白梯度（SAAG）＞11提示门脉高压性腹水可能。漏出性腹水主要为肝炎后肝硬化所致，但是病史和各项检查不支持肝炎后肝硬化的诊断。也未见肝静脉、下腔静脉闭塞，不能考虑布－加综合征。

3.病史

上级医生在追问4个月前车祸后的服药史时，其丈夫讲述在出院回家后（约2个月前），自服用邻居家种植的土三七，量较多，放入高压锅煎煮后分装，每天1杯，服用10天。后当地中医说其用量为正常量数百倍而停止服用；因此考虑诊断为土三七导致的肝损伤。

4.科内疑难病例讨论意见

（1）甲医生

患者为中年女性，在发病前2月余有服用土三七病史，服用量为“正常剂量百倍”，综合患者病史特点，以及入院时表现为大量腹水、肝功能损害，APTT时间延长，应高度怀疑为土三七引起肝静脉血管内皮损伤、肝功能损害，致肝静脉闭塞症病（VOD）。该病的临床表现为肝大、黄疸、腹水。患者透明质酸和PCⅢ有轻度升高，CA125升高，也符合VOD的诊断标准。

国外通过肝静脉压力梯度（HVPG）来诊断VOD和判断预后。肝穿刺活检可确诊，但目前肝前腹水较多，肝合成及凝血功能均差、穿刺风险较大。在治疗方面国外报道，低分子肝素和前列环素对急性期VOD有效果，不知此患者能否适用？

（2）乙医生

首先同意上述的意见，根据患者服用土三七前后的肝功能改变（表1），表明药物引起的急性肝损害可能大，2008年12月患者车祸在当地住院时肝功能是正常的，3月份出现腹水在外院住院时转氨酶值升高。

表1 肝功能动态变化

另外有2个疑问：①患者胸腔及心包积液产生的原因是什么？②患者ALB下降，显示肝脏合成功能下降，提示慢性肝病，是否有其他肝病基础，土三七仅为诱因？

（3）丙医生

从影像学上应支持VOD诊断，直接证据是CT动脉期低密度病变，实质期不均匀强化，静脉期肝静脉不显影。说明肝脏大面积血循环障碍，病情较重。间接证据是腹水、无侧支静脉形成（目前未见）。经颈静脉肝活检在国外做的很多，国内开展少，我们还没有经验。肝静脉压力梯度（HVPG）是观测肝功能的很好指标，HVPG＞10mmHg可确诊VOD，当HVPG＞20mmHg，说明患者预后差，但其监测需要特殊仪器，本院尚未配备。

（4）丁医生

分析患者肝脏门脉系统病变的影像学检查，其肝静脉变细主要是因为门静脉血供较少，是由于肝内小静脉栓子堵塞引起。目前各方面线索都指向与患者服用土三七有关。确诊需要行肝穿刺，取活检明确诊断，典型VOD的病理结果应为肝窦扩张＋肝细胞纤维化；但考虑到患者腹水较严重，且肝窦扩张，肝穿出血可能性大，不建议做经皮肝穿刺，可考虑腹腔镜肝活检。

另外回答上述提问：①胸腔、心包积液为继发性改变，且心包积液量少，现补充白蛋白、利尿后已减少；②患者合并原始肝病的可能性不大，过去没有病史，骨折住院时、在服用土三七前生化指标示正常；③患者由于白蛋白大量流失到腹水中，所以血白蛋白值持续减少，患者的腹水属于难治性腹水，尚无好的药物治疗。最适宜的方法是肝移植。

（5）戊医生

患者服用土三七至今已有3个月，已经错过了治疗的最佳时机。现转氨酶较前下降，但是胆红素升高、白蛋白下降，凝血功能下降，不适宜应用低分子肝素，先给予前列地尔、丹参酮以活血化瘀。可考虑试用激素，但疗效不清楚。患者可能预后较差，应及时向家属交代。

5.治疗

在明确了病因诊断后，考虑服用大量土三七至今已3个月，决定先给予前列地尔、丹参酮以活血化瘀扩张血管为主的治疗，低盐饮食、限制水分摄入、保肝、利尿及间断补充白蛋白、血浆。经治疗后，患者心包、胸腔积液消失，腹水减少，住院26天时复查ALT、AST正常，但TB仍高于正常（77.5mmol/L），ALB 34.4g/L。住院1个月时患者症状缓解，要求出院。出院后带药丹参、熊去氧胆酸、利尿剂。

6.出院后随访

出院后一直服用丹参、熊去氧胆酸。出院4个月复查肝功能正常，B超腹水消退。