难点：掌握TIPS的适应证、操作技术、疗效评价；TIPS在治疗门脉高压伴食管胃底静脉曲张出血方面取得了瞩目的效果。

患者，女，52岁，于2007－11－21入院。

（一）主诉

反复呕血、黑便4年，再发1天。

（二）现病史

患者4年前出现呕血、黑便，诊断为食管静脉曲张破裂出血，肝炎后肝硬化失代偿期，胆囊结石、慢性胆囊炎。4年来多次呕血、黑便发作，平时口服普萘洛尔；1年前在外院行胃镜下食管曲张静脉套扎术，1天前再次出现呕咖啡色液，量约100ml，伴头晕、心慌、黑矇、四肢乏力。为进一步治疗收住消化科。

（三）既往史

慢性乙型肝炎病史8年余，否认结核、血吸虫病史，否认烟酒嗜好。

（四）查体

T：36℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：108/64mmHg。神清，肝病面容，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌和蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常，腹平软，腹壁未见静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2cm，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 9.95×10⁹/L，N 83.1%，Hb 98g/L，PLT 165×10⁹/L。尿常规：阴性。粪常规：隐血（＋）。生化全项：A 34.9g/L，CHE 5.9U/L，BUN 8.2mmol/L，其他正常。凝血三项：TT 21.80s，其他正常。肝炎全项：HBsAg（＋），HBeAb（＋），HBcAb（＋），余阴性。

B超：肝硬化、胆囊炎并胆囊结石、脾脏肿大。门静脉增宽（门静脉直径1.45cm），门脉高压超声改变。

入院后诊治过程

1.入院诊断

食管静脉曲张破裂出血，肝炎后肝硬化失代偿期。

2.入院后上级医生查房分析

患者因反复上消化道出血入院，多次胃镜示食管静脉曲张破裂出血，影像学检查示肝硬化、脾脏肿大，既往有明确慢性乙型肝炎病史，故食管静脉曲张破裂出血、肝炎后肝硬化失代偿期诊断明确。患者已经过药物、内镜下套扎治疗，但仍然频发出血，此次住院治疗的目的是控制活动性出血和预防再出血，但采用何种方法须结合患者的各项检查。待科内讨论后决定。目前给予禁食、降低门脉压力药物等治疗。

3.入院7天后

患者再次解血便，伴心慌，急查血常规示Hb 70g/L，HCT 23.70%；胃镜：距门齿22cm见食管静脉曲张隆起，呈串珠状，最大直径约0.5cm，静脉表面呈蓝色，红色征（＋＋），见少量渗血，无胃底静脉曲张；诊断重度食管静脉曲张；患者拒绝内镜下治疗，考虑患者在住院治疗期间再发出血，经沟通决定急诊予以经皮经肝食管曲张静脉栓塞术（PTVE）。

4.治疗

于出血当天行经皮经肝食管曲张静脉栓塞术，在B超引导下于腋中线第八肋间用PTC针经皮经肝穿刺门静脉成功，导丝超选入脾静脉，交换导管，脾静脉测压为41cmH₂O，脾静脉造影见胃左静脉和胃后静脉增粗，分别向上形成食管胃底静脉丛，向下见胃肾分流（图1），COBRA导管分别超选入胃左静脉和胃后静脉（图2），共注入组织胶14ml，留药良好（图3），未见异位栓塞，再次行脾静脉测压47cmH₂O，脾静脉造影见胃左静脉和胃后静脉完全栓塞（图4），拔除导管前用两枚钢圈封堵穿刺道（图5）。治疗后患者未再出血，5日后出院。

第五次住院（2008－08－09）

1.PTVE术后

4个月未出现呕血及黑便。但4个月后再发3次黑便，行内科治疗好转出院。

2.此次入院后胃镜检查

距门齿25cm可见2条食管曲张静脉，呈蓝色，30cm以下可见食管四壁有静脉隆起，呈串珠状，曲张静脉呈蓝色，表面有红色征（＋＋），未见渗血，无胃底静脉曲张。

3.上级医生查房

患者仍属于重度食管静脉曲张，虽然有反复出血，但目前患者肝功能为Child A级，并存在脾功能亢进征象（WBC 2.8×10⁹/L，PLT 93×10⁹/L）。PTVE术后3次出血，看来采用胃镜下套扎和PTVE这些“堵”的方法对预防再出血效果不佳，可考虑行TIPS或断流手术；在与患者充分沟通、商量后，患者选择行TIPS治疗。

图1 脾静脉造影见胃左静脉和胃后静脉增粗，分别向上形成食管胃底静脉丛，向下见胃肾分流

图2 超选入胃左静脉和胃后静脉

图3 注入组织胶，留药良好

图4 脾静脉造影见胃左静脉和胃后静脉完全栓塞

图5 拔除导管前用2枚钢圈封堵穿刺道

图6 第一次TIPS直接门静脉造影

图7 第一次TIPS支架置入术后肠系膜上静脉造影

4.于入院后第8天行TIPS术

常规颈内静脉穿刺，将RUPS－100穿刺系统经颈内静脉沿上腔静脉、右心房、下腔静脉插入肝静脉，冒烟观察肝静脉开口，于肝静脉与下腔静脉开口处2cm穿刺门静脉，拔出穿刺针，冒烟观察导管已进门静脉分叉处，沿导管将导丝置于肠系膜上静脉，RUPS－100穿刺系统沿导丝送入门静脉主干，交换造影导管，行直接脾静脉造影，门静脉测压为47.5cmH₂O，用6cm×8mm梭形球囊扩张穿刺道，然后置入一个8cm×8mm的网状支架，再次行肠系膜上静脉造影，见置入支架后分流道畅通（图6，图7），门静脉测压29cmH₂O，颈部拔管，穿刺处局部消毒、包扎。术后予以抗凝、抗血小板及预防性抗感染等治疗。

5.术后6天复查B超

门静脉主干与第二肝门之间可见强回声“＝”支架，支架内径：0.72cm，内透声良好，提示TIPS术后，支架内血流通畅。患者术后一般情况良好，出院。

6.随访

至2010年8月（术后24个月）未再出血，支架内血流通畅。但2010年9月复发呕血，超声多普勒检查显示支架内堵塞，造影显示堵塞发生在分流道的肝静脉端，门静脉测压为43cmH₂O，考虑可能与肝静脉内膜的增生有关；用球囊扩张后，置入6cm×8mm内支架，将其近心端突入下腔静脉约1cm，造影显示血流顺利通过支架，门静脉压降为32cmH₂O，观察至目前（术后6个月）未再出血。