难点：了解肝内胆汁淤积症的诊断和治疗，但病因的寻找困难。

患者，男，37岁，于2008－10－20入院。

（一）主诉

身黄、眼黄、尿黄伴皮肤瘙痒20天。

（二）现病史

1个月前患者出现上腹胀，伴感冒症状，伴低热，服药数天（药名不详），15天前出现身黄、眼黄，伴皮肤瘙痒，尿色变黄，大便色泽变浅，呈白陶土样，无厌油、食欲下降。当地医院查肝功能ALT 48U/L，AST 46U/L，ALP 232U/L，GGT 68U/L，TB 207.5μmol/L，DB 100μmol/L；乙肝五项正常，甲肝及丙肝抗体阴性。此后间断出现低热，上腹阵发性隐痛，无腰背酸痛、乏力，患者饮食睡眠可。

（三）既往史

5岁时患急性黄疸肝炎。有间断饮酒史10年。

（四）查体

T：36.9℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：110/80mmHg，神清，皮肤、巩膜黄染，呈金黄色，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心、肺正常。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 6.37×10⁹/L，N 59.6%，Hb 147g/l，PLT 303×10⁹/L。尿常规：尿胆红素3＋，其他正常。粪常规正常。生化全项：ALT 38.6U/L，AST 26.8U/L，ALP 284.7U/L，γ－GT 47.1U/L，TB 226.3μmol/L，DB 166.3μmol/L，总胆汁酸216.8μmol/L，胆碱酯酶5.0μmol/L，TG 4.15mmol/L；肾功能、电解质正常，白蛋白正常。凝血三项：正常。HBsAb（－）HBVDNA＜500copy/ml。CMV－DNA＜500copy/ml；EB－DNA＜500copy/ml。AFP、CEA、CA125、CA199正常。

1.入院诊断

黄疸原因待查：药物性肝炎？酒精性肝炎？

2.入院后上级医生查房

患者有明显的黄疸，但是病因不明，考虑病因：①由于病史中有发热症状，需要排除病毒感染引起的黄疸，故行EB病毒和巨细胞病毒DNA测定；②胆红素明显升高，以直接胆红素为主，需要行MRCP和CT检查，除外肝内外胆管梗阻性黄疸；③需要除外免疫性肝炎，检查免疫指标；④需要除外病毒性肝炎，行肝炎全项和HBV－DNA测定。

3.化验检查结果

CMV－DNA、EB－DNA、HBV－DNA、肝炎全项（甲、乙、丙、戊肝）均阴性，排除病毒性肝炎所致肝细胞性黄疸；ANA、AMA、dsDNA、ENA抗体、类风湿因子均阴性，不符合PBC、自身免疫性肝炎表现；B超、腹部CT及MRCP均未见肝内外胆管扩张及占位性病变，排除胆道梗阻性病变引起的黄疸；患者无贫血、血尿，脾大，血胆红素以直接胆红素升高为主，尿胆原阴性，可排除溶血性黄疸。因此诊断为肝内胆汁淤积，但胆汁淤积原因不明。

4.治疗

入院后予还原型谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等保肝退黄治疗，于入院第4天加以激素治疗。

5.为明确下一步诊疗计划行科内讨论

（1）甲医生

该患者主要表现为身黄、尿黄及皮肤瘙痒症状，伴间断发热、腹痛等非特异性症状；查体皮肤巩膜黄染；入院后化验检查总胆红素升高，以直接胆红素升高为主，转氨酶正常，自身抗体及病毒阴性，影像学检查排除肝内、外胆管阻塞性黄疸；目前考虑肝内胆汁淤积性黄疸，原因不明，结合患者发病前有不明药物服药史，药物性肝损害引起的肝内胆汁淤积可能性大，建议行肝穿刺明确诊断，为下一步治疗、预后提供依据。

（2）乙医生

同意甲医生的观点，患者肝内胆汁淤积性黄疸诊断明确，虽间断饮酒10年，但饮酒量较少；影像学、肝功能检查未见慢性肝损害表现，暂可排除酒精导致的肝内胆汁淤积。因患者发病前曾有服药史，目前为药物性肝病的急性胆汁淤积样表现。可行肝脏穿刺，明确胆汁淤积类型。患者采用激素等治疗有效，胆红素水平下降，但是黄疸消退需要过程，激素可适当减量，避免长期大量应用引起的不良反应。

（3）丙医生

根据患者病史、症状、体征及相关检查，肝内胆汁淤积性黄疸诊断明确，如果考虑药物性肝炎诊断需要有明确的服药名称、服药时间、发病时间、停用时间及停药后肝功能恢复情况，此患者有不知药名的服药史，而且黄疸前出现感冒症状，伴低热，因此不能除外感染因素引起肝内胆汁淤积可能。综合讨论意见，下一步行肝脏穿刺，调整激素用量。

6.根据科内讨论意见为患者行肝穿检查

肝穿刺病理：条索样肝组织，其内见11个汇管区，汇管区内少量慢性炎症细胞浸润，肝细胞内多灶性胆汁淤积及胆栓形成，个别胆汁淤积区围绕中央静脉，并可见点状坏死（图1）。免疫组化：肝细胞表达HBsAg（－），HB－cAg（－），HCV（－）。肝穿结果也证实肝内胆汁淤积。

图1 肝脏穿刺病理显示肝细胞内淤胆，并可见胆栓形成，灶性区见点状坏死（HE，400倍）

7.入院第4天

激素治疗（地塞米松5mg，qd，5天后改为泼尼松30mg，qd，2周后改为25mg，qd，7d；20mg，qd，5d），同时予以熊去氧胆酸0.75/d，住院30天，复查肝功能TB波动于154μmol/l，DB124μmol/l。

8.感染科会诊

同意肝内胆汁淤积诊断，讨论了激素治疗疗效不理想的原因，考虑可能激素用量偏小，在排除大剂量激素使用禁忌证后，予以甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗（80mg，qd，4d；60mg，qd，4d；40mg，qd，8d），辅以保护胃黏膜、补钙、补钾等治疗，激素冲击治疗后眼黄、尿黄减轻，皮肤瘙痒较前明显好转，复查肝功能提示TB和DB进行性下降，冲击治疗后20天后肝功能为：TB85.7μmol/L，DB 66.4μmol/L，总胆汁酸55.6μmol/l，ALP和γ－GT正常，患者无明显不适，住院50天时出院，继续甲泼尼龙片32mg，qd口服，每周甲泼尼龙减量4mg，并且门诊随诊。

9.1年后电话随访

体健，肝功能正常。