难点：掌握原发性胆汁性肝硬化的诊断依据，这个病例的治疗困难。

患者，女，48岁，于2006－06－18入院。

（一）主诉

反复皮肤瘙痒2年余，身黄、眼黄20余天

（二）现病史

2年前出现皮肤瘙痒，曾在多家医院皮肤科就诊，给予激素、中药等治疗，用药时症状曾有缓解，但停药后加重，且瘙痒症状有逐渐加重趋势。20多天前出现身黄、眼黄、尿黄，无腹痛、发热，无白陶土样大便。外院肝功能ALT 59U/L，AST 55U/L，TB 71.9μmol/L，DB 46.6μmol/L，γ－GT 379U/L，透明质酸293.6μg/L，PCⅢ263.9μg/L；B超：肝实质光点较密，分布均匀；MRCP未见异常。为明确诊断收住消化科。

（三）既往史

否认肝炎、结核病史，否认饮酒史。

（四）查体

T：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：130/75mmHg。神清，营养中等，皮肤、巩膜黄染，未及肿大浅表淋巴结。心、肺查体未见异常，腹平软，未见腹壁静脉曲张，腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（五）辅助检查

血常规：WBC 10.7×10⁹/L，N 79%，Hb 135g/L，PLT 153×10⁹/L。尿常规及粪常规正常。生化检查：ALT 136.7U/L，AST 132.4U/L，ALP 318.0U/L，γ－GT 914.1U/L，LDH 301U/L，TB 42.4μmol/L，DB 29.9μmol/L，A 37.5g/L，总胆汁酸211.7μmol/L，TG 3.62mmol/L，TC 9.39mmol/L，LDL－C 4.65mmol/L，其他正常。

凝血指标：PT 8.9s↓，其他正常。ESR、CRP：正常。乙型肝炎病毒相关抗原抗体：HB－sAb（＋），余阴性。自身抗体：抗核抗体HEP2/猴肝核膜阴性。

免疫指标：IgG 7.3g/L，IgM 2.6g/L，IgA、补体C3及补体C4均正常。肿瘤标记物：CA125 65.8U/ml，CA199 43.87U/ml，AFP、CEA正常。

抗线粒体抗体阴性。

B超：慢性肝损害，胆囊息肉，门静脉正常。

1.入院诊断

皮肤瘙痒、黄疸原因待查？

2.上级医生查房

患者以皮肤瘙痒起病，后出现身黄、眼黄及尿黄，直接胆红素、胆汁酸升高为主，MRCP未见胆系结石、梗阻迹象，可排除肝外梗阻性黄疸，考虑肝内胆汁淤积症。引发该症有药物性、酒精性、病毒性及自身免疫性等因素；该患者无药物、酒精服用史，且肝炎病毒检查及乙肝病毒定量均为阴性，故不考虑上述因素，为明确诊断建议肝穿。

入院后第9天行肝穿刺术，病理示：肝组织结构正常，肝实质内见轻度胆汁淤积，结节性肝硬化（图1），汇管区见大量慢性炎症细胞浸润，并可见肉芽肿形成，胆管减少；免疫组化：肝细胞表达HBsAg（－），HBeAg（－）。CK19（＋），胆管增生（图2）。

图1 结节性肝硬化，汇管区见多量慢性炎症细胞浸润（HE，100）

图2 CK19阳性，胆管增生（100）倍

3.为明确诊断及下一步治疗

行科内讨论，意见如下：

（1）甲医生

该患者病程较长，特点为皮肤瘙痒2年后出现黄疸，肝功能检查ALP、γ－GT明显升高，特别是γ－GT超过正常值的24倍，并表现胆固醇升高的高脂血症，考虑原发性胆汁性肝硬化可能。但抗线粒抗体（AMA）阴性，这点不支持原发性胆汁性肝硬化诊断。

（2）乙医生

患者中年女性，以瘙痒为主，伴黄疸，ALP、γ－GT升高且进展快；肝脾不大，MRCP未见肝内外胆管扩张，临床征象支持原发性胆汁性肝硬化；肝穿刺病理检查肝实质轻度胆汁淤积、结节性肝硬化，汇管区见大量慢性炎症细胞浸润，并可见肉芽肿形成，胆管减少，病理检查亦支持PBC的诊断。

（3）丙医生

该患者抗线粒体抗体（AMA）阴性，大多数原发性胆汁性肝硬化患者AMA阳性，但是有10%～20%的原发性胆汁性肝硬化患者AMA阴性，建议再抽血查AMA、并查抗平滑肌抗体、抗微粒体抗体等检查以求确诊依据。另需除外慢性肝炎所致胆汁淤积可能，查HBV－DNA定量及乙肝两对半滴度；目前诊断上倾向于原发性胆汁性肝硬化。

4.复查

抗线粒体抗体（AMA）弱阳性，抗平滑肌抗体阴性，肝组织免疫组化CK19（＋），结果支持胆汁性肝硬化的诊断。复查乙肝相关指标HBV－DNA定量＜1000copy/ml，不支持乙肝病毒所致病变。

5.治疗

诊断明确后予熊去氧胆酸500mg/d、泼尼松30mg/d治疗，2周后复查生化示：ALT 250.1U/L，AST 134.1U/L，ALP 306.0U/L，γ－GT 1229U/L，TB 34.5μmol/L，DB 18.2μmol/L，TG 3.03mmol/L，TC 10.20mmol/L，结果表明激素治疗后肝功能无好转，减量激素，加用吗替麦考酚酯（1.0bid），症状稳定后出院继续治疗。

6.1年后随访情况

患者后来在上海某医院诊治，该院亦倾向原发性胆汁性肝硬化的诊断；曾服用过硫唑嘌呤，现服用熊去氧胆酸（最初500mg/d，后1000mg/d＋泼尼松龙（初20～25mg/d，现10mg/d）。近日复查肝功能，仅γ－GT轻度升高，其他各项指标均正常。