难点：肠系膜上动脉栓塞是危重急诊，预后差，诊断和治疗必须分秒必争。

患者，女性，76岁，于2010－04－17入院。

（一）主诉

便血、腹痛1天。

（二）现病史

患者1天前解血便5～6次，暗红色，无血块，每次量约50g，伴下腹部持续性隐痛，无恶心、呕吐，无呕血，无头晕、心慌等，急诊血常规：WBC 21.3×10⁹/L，N 88.9%，Hb 136g/L；粪常规：暗红色水样便，脓细胞0～3/HP，RBC＋，OB（＋）；心电图示：房颤，陈旧性广泛前壁心肌梗死；以腹痛、便血原因待查收入消化科。

（三）既往史

高血压病史10年，冠心病史8年，糖尿病史2年，2年前诊断前壁心肌梗死，曾行冠脉支架置入术，心脏起搏器置入术；否认药物、食物过敏史。

（四）查体

T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：105/87mmHg。神清，精神萎，皮肤、巩膜无黄染，两肺呼吸音粗，未闻干湿啰音，心率84次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，人工起搏器置入术后观；腹尚软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，肝区叩击痛阴性，移动性浊音（－），肠鸣音4次/分，肛门指检：指套染暗红色，未及肿物。无下肢水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 19.8×10⁹/L，N% 89.7%，PLT 312×10⁹/L，HGB 137g/L；粪常规：暗红色水样便，脓细胞0～3/HP，RBC（＋），OB（＋）；肾功能、电解质正常；凝血三项＋纤维蛋白原示凝血酶原时间17.6s，其他正常；肌钙蛋白及肌酸激酶MB同工酶正常。

心电图：心房颤动，平均心率89次/分，陈旧性前壁心肌梗死；胸片示两肺间质性改变，左侧胸腔积液可能。心影增大。

腹平片：中下腹部肠腔可见多个大小不等液平、呈阶梯状分布排列，部分肠管明显扩张，以中腹部为著，考虑肠梗阻。

1.入院诊断

便血原因待查：缺血性结肠炎？高血压病；心房纤颤；冠心病；陈旧性前壁心肌梗死；冠状动脉支架置入术后；永久心脏起搏器置入术后；2型糖尿病。

2.入院后上级医生查房分析

病史特点：①患者老年女性，便血1天，无呕血，伴下腹部持续性隐痛；②入院时查体：腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肛门指检未及肿物；③辅助检查：粪常规：暗红色水样便，见脓细胞、红细胞，OB（＋）；心电图：房颤，陈旧性前壁心肌梗死。

该患者因血便入院，现腹痛加重，下腹压痛明显，考虑下消化道出血及腹痛原因不明，应考虑以下可能的疾病：①缺血性肠病：主要发生于老年患者，患者多有高血压、高血脂病史。由于上述基础疾病合并肠供血不足，可引起缺血性结肠炎；另外患者有心房纤颤，一旦栓子脱落入肠系膜血管，引起血管阻塞时可以有腹痛、便血表现，应考虑肠系膜血管梗死病变；建议急查腹部CT平扫＋肠系膜动、静脉三维重建；②肠梗阻原因：患者腹痛，肛门停止排气排便，腹压痛，腹平片示肠梗阻，病因可能为肠道肿瘤：老年人多发，可出现腹痛、血便、消瘦、贫血等消耗表现。该患者老年女性，目前不能完全排除肠肿瘤可能，必要时肠镜检查。

3.肠镜检查

末段回肠可见散在出血斑块，黏膜糜烂，浅表性溃疡（图1），病变肠管与正常肠管之间分界清楚；结肠未见异常。

图1 末段回肠可见散在出血斑块，黏膜糜烂，浅表性溃疡

上腹部CT平扫＋增强＋血管重建：肠管扩张积液，可见液平面，诊断肠梗阻可能；脾脏低密度影；双侧肾脏、脾脏形态不规则；腹腔积液，两侧胸腔积液，左下肺膨胀不全。

血管重建示肠系膜上动脉局部截断，其远端管腔内未见造影剂充盈，侧支循环形成，诊断肠系膜上动脉血栓。

4.在明确肠系膜上动脉血栓形成的诊断后

患者即转外科治疗。入院后30小时行手术，采用术式为：小肠大部分切除＋空肠造瘘＋远端肠管闭合＋肠系膜上动脉取栓术。术中腹腔探查：大网膜肠管粘连，分离粘连后见腹腔内血性腹水800ml，小肠管广泛坏死，呈紫褐色，近端小肠距屈氏韧带90cm色泽尚正常，远端小肠距回盲部18cm处肠管色泽正常，切下坏死小肠段。随后由血管外科行肠系膜上动脉血栓取栓术：探查至后腹膜，触及肠系膜上动脉根部动脉搏动弱，距起始部4cm处搏动消失，游离出肠系膜上动脉，阻断肠系膜上动脉根部及远端，横行剖开肠系膜上动脉，见血管腔内陈旧性血栓，以5F及4FFogarty取栓导管自肠系膜上动脉近端向根部取栓，取出约3cm长的混合血栓，向远端取栓未取出明显血栓，开放血流后近端喷血良好，远端见回血良好，肝素生理盐水冲洗肠系膜上动脉管腔，无明显阻力，以尿激酶20万单位向肠系膜上动脉远端推注，吻合后血管无狭窄，动脉通畅后见肠管颜色鲜，蠕动可。取血栓后用温生理盐水纱布热敷肠管30分钟，近端小肠距屈氏韧带80cm色泽正常，及动脉搏动，但未见肠管蠕动，肠壁高度水肿，远端肠管呈紫褐色，无动脉搏动、无肠管蠕动，经讨论后认为远端肠管已无生机，再切除局部坏死小肠。残端用闭合器闭合。近端肠管保留，经左下腹壁穿出，行空肠造瘘术。

5.术后诊断

急性小肠坏死，肠系膜上动脉栓塞，弥漫性腹膜炎；高血压病；冠心病，心房纤颤；2型糖尿病；永久性心脏起搏器置入术后。

6.术后病理

切下肠管两段，一段长92cm，一侧切缘直径1cm，另一侧切缘直径1.5cm，距直径1cm切缘的20cm处见一长约50cm坏死肠管，肠壁菲薄、皱襞消失。另一段长18cm，其中有长8cm的肠壁黏膜皱襞变宽，肠壁变薄。镜下见两段肠管的肠黏膜层坏死，黏膜下层、肌层、浆膜层血管扩张充血及中性粒细胞浸润；部分区域肠管粘连。肠系膜上动脉血栓为混合性血栓。

7.手术后

进入ICU病房，10天后转回外科，但在术后16天，患者突然出现心前区电击感，心电监测见血压、脉搏变弱，家属放弃抢救。