难点：十二指肠乳头腺瘤内镜下治疗免除了开腹手术；内镜下切除术的适应证的确定和镜下病灶的切除难度大。

患者，女，57岁，于2009－09－16入院。

（一）主诉

右上腹隐痛2个月。

（二）现病史

患者2个月前出现右上腹隐痛，伴腹胀，排气后好转，厌油腻食。无发热、无呕吐、反酸，无黑便，无身黄、眼黄；患病以来，食欲差，体重减轻1.5kg。当地医院检查ALT 92U/L，AST 49U/L，GGT 55.8U/L，血糖7.85mmol/L。保肝治疗半月后检查，肝炎病毒全套阴性；MRI示：肝内外胆管扩张；ERCP及乳头活检示：十二指肠乳头旁憩室，十二指肠乳头绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变；当地医院建议行胰十二指肠切除术，患者拒绝手术治疗。超声胃镜检查：十二指肠乳头腺瘤，病变限于黏膜层，入住消化科。

（三）既往史

左侧乳腺癌改良根治术后2年，术后共行化疗6次；高血压病史10余年；高脂血症2年；糖尿病病史7个月，现胰岛素22U/d，血糖控制可。

（四）查体

T：36.3℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：110/80mmHg。神清，精神可。皮肤巩膜无黄染。左侧乳腺全部切除，左侧胸壁见15cm的手术瘢痕。右侧乳腺正常。心、肺正常；腹平软，未见腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛。

（五）辅助检查

血常规、尿常规正常。粪常规：隐血试验（＋）；生化全项：ALT 72.2U/L，GGT 279.2U/L，TB正常，血糖9.17mmol/L，甘油三酯5.95mmol/L，H－胆固醇0.55mmol/L，L－胆固醇1.32mmol/L，载脂蛋白AI 0.9mmol/L，电解质正常。凝血三项：正常。肿瘤标志物CA199 47.41U/ml，AFP、CEA、CA125、CA153均在正常范围。

心电图示：窦性心律，HR 79bpm，左心室肥大伴劳损，ST－T改变。

1.入院诊断

十二指肠乳头腺瘤伴上皮内瘤变，高血压病，糖尿病，左侧乳腺癌改良根治术后。

2.患者已经明确诊断

为十二指肠乳头腺瘤，外院活检为腺瘤伴高级别上皮内瘤变。我们超声胃镜诊断乳头腺瘤病变限于黏膜层（图1～图3），因此符合胃镜下切除治疗的指征。

3.入院第3天在胃镜下行十二指肠乳头腺瘤切除术

见乳头开口处黏膜呈结节样增生，边界清楚。用注射针在乳头基底部黏膜下注入甘油果糖和亚甲蓝，注射后增生的乳头显示清楚，将圈套器置于乳头基底部后，收紧圈套钢丝，通以高频电流，强度为90W，分次凝切，切下乳头后，创面无渗血；取出切下的十二指肠乳头。并分别置入导丝于胆管、胰管内，循导丝分别置入长5cm，7F直径的胆管塑料支架及长5cm，5F直径的胰管塑料支架，支架扩张良好，有胆汁溢入肠腔。

图1 胃镜见乳头增大

图2 胆总管扩张

图3 乳头病变局限于黏膜层

4.术后

给予禁食、抗生素预防感染，抑酸及补液治疗。术后病理：黏膜组织示固有腺体增生，局灶区域表面腺体示低级别上皮内瘤变。内镜下切除了病灶，免去了手术痛苦。

5.出院

1个月后来医院复查胃镜，并拔除胰、胆管支架。