难点：肠结核与克罗恩病的鉴别诊断困难，特别是肠切除后的病理都难以作出鉴别的这个特殊病例。

患者，女，64岁，于2007－04－05入院。

（一）主诉

阵发性脐周疼痛半年。

（二）现病史

半年前出现脐周疼痛，阵发性绞痛，多于下午发作，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无发热，偶有盗汗。1个月前外院肠镜见肠溃疡，疑诊肠结核行抗结核药物治疗，治疗1个月后腹痛不缓解而停药；病程中食欲下降，近半年体重下降约7.5kg。

（三）既往史

有肺结核病史。

（四）入院查体

T：37℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：110/60mmHg，神清，慢性病容，贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未及浅表淋巴结。心、肺检查无异常。无胃肠型及蠕动波，腹肌紧张，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音亢进，12次/分。双下肢无凹陷性水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 3.75×10⁹/L，N 79%，RBC 3.48×10¹²/L，Hb 93g/L。粪常规，尿常规无异常。肝炎病毒全部阴性、自身抗体全套、类风湿因子、抗结核抗体、ANCA均阴性。生化全项：ALT 53.3U/L，AST 76.8U/L，γ－GT 134.2U/L，总蛋白58.7g/L，白蛋白27.3g/L，尿酸557μmol/L；凝血三项正常，血ADA 23.9U/L，ESR 17mm/h，CRP 4.3，PPD 1∶2000（＋）。腹平片：小肠低位肠梗阻。

1.入院诊断

腹痛、低位肠梗阻原因待查，克罗恩病？

2.入院后上级医生查房

患者腹痛，腹平片示小肠低位肠梗阻，给予禁食，胃肠减压，解痉止痛，静脉营养支持等治疗。另外为明确腹痛原因，需要完善相关检查。

3.结肠镜

回盲部大块不规则隆起性病变，表面渗血，糜烂，质脆，边界不清（图1），回盲瓣狭小，镜身不能通过。盲肠，升结肠见黏膜皱襞瘢痕愈合改变（图2）。回盲部病理：黏膜组织增生伴淋巴组织增生及上皮样肉芽肿形成（8块黏膜组织中见9个上皮样肉芽肿），并可见少量炎性渗出物和肉芽组织增生。

图1 回盲瓣示大片不规则隆起性病变，表面渗血，糜烂，质脆，边界不清

图2 升结肠疤痕愈合改变

4.胸片

两肺结核可能。

5.1周后科内疑难病例讨论

（1）甲医生

根据患者的症状及肠镜所见考虑以下疾病：①克罗恩病：患者有脐周疼痛病史半年，肠镜见溃疡，回肠末端瘢痕样改变，黏膜病变处于修复期，另外小肠低位肠梗阻常常是克罗恩病的并发症，倾向于克罗恩病的诊断。为明确诊断下一步查上中消化道钡餐了解小肠有无病变，腹部CT了解有无肠壁增厚、不均匀粘连；②肠结核：外院胸部CT示陈旧性肺结核病灶，已行抗结核治疗1个月，因腹痛症状不缓解而停药。目前无低热、盗汗等结核毒血症状，暂不考虑肠结核。

（2）乙医生

同意上述意见，首先考虑克罗恩病，因为：①有消瘦、营养不良表现，有阵发性腹痛、肠不全梗阻的X表现；②外院肠镜病理为炎性增生；③C反应蛋白增高。可行上中钡餐了解全部小肠情况，如果没有明显狭窄肠段，可选择胶囊内镜检查。另外营养支持治疗是必须的。

（3）丙医生

我认为患者肠结核的可能性更大，理由是：①患者有肺结核病史，肺结核病灶尚未愈合；②肠镜下近盲肠部的升结肠呈现瘢痕样改变，这种改变类似肠结核溃疡愈合后的瘢痕改变，表明局部病变处于修复状态，而克罗恩病没有经过治疗，不会达到病变愈合的肠镜下表现；③克罗恩病更多见于青年患者，而这是位老年患者，又在短期内发病，对于短期发病的老年患者诊断克罗恩病一定要慎重，尤其激素治疗会导致结核播散，需要多多鉴别，继续完善必要的检查。

6.科内讨论后的检查结果

上中消化道钡餐：空肠远端占位，十二指肠降部憩室。胸部CT：双上肺结核，部分病灶欠稳定；左上肺占位，瘢痕癌不能除外。呼吸科意见：上次抗结核治疗仅1个月，疗程不足，建议继续抗结核治疗，并痰找抗酸杆菌。

7.随后给患者抗结核三联药物治疗

治疗后患者腹痛、梗阻症状有所缓解，肛门排气排便。抗结核治疗10天，在正常饮食后患者再次出现腹痛、腹胀症状，立位腹平片示小肠低位肠梗阻，肠内容物残留肠腔，给予胃肠减压无效，疼痛加重，患者有手术探查指征。

8.于入院后3周行外科手术

术中见腹腔淡黄色腹水1000ml，回肠及回盲部呈节段性病变，多处肠管增生狭窄，浆膜及肠系膜大量白色小结节，局部肠管梗阻扩张；术中切除回肠及右半结肠，残留小肠约180cm，行小肠横结肠吻合。术后诊断“肠克罗恩病”。

9.术后病理

回肠、阑尾及右半结肠切除标本的大体和组织学表现：

病变呈节段性分布，环形溃疡导致肠腔狭窄（8处溃疡）（图3），浆膜面多个粟粒状灰白色结节，结肠周围多个肿大淋巴结；病变处肠壁全层黏膜组织慢性炎，浅表溃疡形成及肠壁全层上皮样肉芽肿形成；肠周围淋巴结内见上皮样肉芽肿形成，部分肉芽肿中央似有坏死。肉芽肿抗酸杆菌（－）、PAS（－）、银染（－）；诊断肠克罗恩病。

图3 手术病理：环形溃疡至肠腔狭窄8处，小肠浆膜面粟粒状灰白色结节

临床上高度怀疑肠结核，但是手术和术后病理都疑诊克罗恩病，如何鉴别诊断？

10.为明确诊断

消化科与病理科一起讨论，并达成以下共识

（1）手术标本见跳跃的节段性狭窄，考虑克罗恩病正确吗？共同意见：不一定正确。从手术标本看，虽然病变呈现跳跃、节段性改变，但是环行狭窄的肠段短，这种改变更像肠结核的环行溃疡病变造成的肠短段狭窄，而克罗恩病的节段性病变的长度较长。

（2）手术标本病理见肠壁和淋巴结内上皮样肉芽肿形成，肉芽肿抗酸杆菌（－），PAS（－），银染（－）；则非干酪样肉芽肿能不能否定肠结核的诊断？反之如果是肠结核，其抗酸杆菌、PAS一定是阳性吗？共同意见：不是。如抗酸杆菌（＋），PAS（＋），表示干酪样肉芽肿，支持肠结核的诊断。但并不是所有的结核病灶都表达干酪样肉芽肿。肠结核的肠镜下活检得到干酪样坏死只占28.4%，非干酪样肉芽肿占36.8%（表1）。

表1 肠结核和CD活检标本病理形态比较（参考华西医大的材料）

（3）肠结核与肠克罗恩病的肉芽肿各有什么特点？克罗恩病的肉芽肿小、数量少，无融合。肠结核的肉芽肿多，直径大，常见融合（表2）。

表2 结核与克罗恩病的肉芽肿病理表现

本例肉芽肿特点为：①肉芽肿直径约0.2～0.6mm；②肉芽肿融合现象多见（图4）；③肉芽肿中央可见坏死；④病变累及肠壁全层。因此在临床医生和病理医生共同讨论后，提高了鉴别结核和克罗恩病的认识，考虑为肠结核肉芽肿，否定了肠克罗恩病的诊断，因此消化和病理的科室间讨论研究，对于明确诊断是非常必要的。在明确了肠结核的诊断后，应用抗结核药物治疗。

图4 病理示 上皮样肉芽肿，融合