难点：鉴别溃疡性结肠炎慢性持续型与克罗恩病的镜下表现较难；合并慢性乙型肝炎恩替卡韦抗病毒治疗的溃疡性结肠炎的患者的药物选择。

患者，男，30岁，于2007－08－03入院。

（一）主诉

反复腹痛、腹泻3年，加重4个月。

（二）现病史

患者3年前出现腹泻，每日10～12次脓血便，伴发热、腹痛，便后腹痛缓解，外院肠镜诊断溃疡性结肠炎，予激素、美沙拉嗪、抗生素等药物及灌肠治疗后症状缓解，腹泻次数明显减少，此后一直服用美沙拉嗪0.5tid维持治疗，病情稳定。4个月前因劳累后出现腹痛、腹泻加重，每天12～15次脓血便，伴里急后重，有发热；外院诊断克罗恩病，遂用甲泼尼龙琥珀酸钠、硫唑嘌呤、美沙拉嗪等药物治疗后症状缓解。后复查肠镜又诊断为溃疡性结肠炎，为明确诊断收住消化科。4个月来体重约下降17kg。

（三）既往史

既往有慢性乙型肝炎病史，现服用“恩替卡韦”抗病毒治疗。有十二指肠溃疡病史，无烟酒不良嗜好。

（四）查体

T：36.9℃，P：85次/分，R：17次/分，BP：120/70mmHg。神清，消瘦，体重45kg，皮肤巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。心肺正常。腹平软，肝脾未及，未见胃肠型及蠕动波，左下腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 4.7×10⁹/L，N 54%，Hb 97g/L，PLT 416×10⁹/L。粪常规：红细胞＋、脓细胞＋＋＋、隐血阳性，大便培养＋药敏：阴性。尿常规：阴性。

生化全项：ALT 50U/L，GGT 122.1U/L，A 29g/L，Glu 3.77mmol/L，其他正常。凝血三项：正常。ESR：33mm/h。CRP：8.4mg/L。乙肝两对半：HBsAg（＋），HBeAb（＋），HB－cAb（＋）。HBV－DNA：3.13×10³copy/ml（＜500copy/ml）。自身抗体：阴性。

1.入院诊断

溃疡性结肠炎，慢性乙型肝炎。

2.上级医生查房分析

患者为一年轻男性，以反复腹痛、腹泻为主要症状，腹泻次数较多，初有脓血便，后为黄色水样便，间断性治疗效果不佳，外院多次肠镜诊断不尽相同，因此应给患者一个明确的诊断。认为克罗恩病可能性大，依据如下：①克罗恩病病变多发于小肠、结肠，而溃疡性结肠炎可侵犯全结肠，但较少侵犯回肠末端；②最近一次肠镜见溃疡间黏膜基本正常，符合克罗恩病特点；③但缺乏克罗恩病典型的肉芽肿病理改变。为明确诊断可行小肠钡餐、小肠镜检查，如发现小肠溃疡病变，则支持克罗恩病诊断。另外患者肝功能轻度改变及可能存在乙肝病毒复制的问题。

3.入院后完善相关检查

继续予以美沙拉嗪（1.0，tid）、甲泼尼龙（24mg，qd），硫唑嘌呤（50mg，qd）治疗，恩替卡韦（0.5mg，qd）抗病毒及肠内营养，经上述治疗后腹泻症状改善不明显，每天6～10次左右。

4.上中消化道钡餐

十二指肠曲轻度淤积，空、回肠黏膜正常。

5.结肠镜

肠镜插入回肠末端，距肛门5cm起至升结肠见黏膜水肿，可见多发息肉样增生（图1），有黏膜桥形成，伴散在溃疡（图2），表面覆有白苔，乙状结肠肠腔有狭窄，镜身尚能通过；诊断：溃疡性结肠炎？克罗恩病？

6.病理

乙状结肠黏膜组织慢性炎症伴急性活动，可见肉芽组织增生，肉芽组织内散在多核巨细胞，可见糜烂形成。结肠气钡双重造影：直肠乙状结肠、降结肠、横结肠及升结肠充盈不规则，管壁僵硬，结肠袋消失，并见广泛锯齿改变，黏膜不规则，远端可见小充盈缺损，回盲瓣未见开放（图3）；符合溃疡性结肠炎。为明确诊断及下一步治疗，入院1周后科内讨论：

图1 结肠镜示 假息肉

图2 结肠黏膜溃疡

图3 结肠气钡双重造影显示乙状结肠、降结肠、横结肠及升结肠管壁僵硬，结肠袋消失，广泛锯齿改变，远端可见小充盈缺损，回盲瓣未见开放

（1）甲医生

患者病史较长，病情反复，多次肠镜倾向于克罗恩病诊断，依据如下：①结肠镜见隆起增生较多，与活动性溃疡性结肠炎的黏膜糜烂、渗出、出血表现不同；②溃疡较深，达黏膜层以下；③目前检查结果病变累及回肠末端。继续维持现治疗，患者此次肠镜检查显示明显病灶改变部位在左半结肠，故可予以激素局部灌肠治疗。

（2）乙医生

从近几年肠镜报告看：最初病变在直肠，后逐渐向回盲部发展，直至回肠末端、全结肠均有溃疡形成。就目前情况看倾向于溃疡性结肠炎，依据如下：①患者病程中有脓血便；②患者第一次肠镜诊断溃疡性结肠炎，病理示腺上皮大量炎细胞浸润，支持溃疡性结肠炎诊断；③该患者无肠瘘，无小肠溃疡，无肛周脓肿等克罗恩病表现。治疗方面患者长期使用激素及免疫抑制剂治疗，但疗效不明显，病情反复，考虑原因：①对激素不敏感；②硫唑嘌呤剂量不够，可考虑加量，但需密切监测骨髓抑制情况，特别是肝功能和肝炎病毒复制问题。

（3）丙医生

患者长期使用免疫抑制剂及激素，需警惕机体免疫功能下降继发病毒或特殊病原体所致肠道感染及肠道菌群紊乱所致的腹泻，而不一定是溃疡性结肠炎加重出现的临床表现，可行粪常规＋培养检查，以除外继发感染性腹泻。

（4）丁医生

患者2年前肠镜诊断溃疡性结肠炎，治疗不规范，病情反复，近年来病情发展迅速，有大便次数增多、脓血便、发热。根据病史及历次肠镜检查结果，考虑溃疡性结肠炎，依据如下：①最近的肠镜结肠见黏膜桥，黏膜桥是溃疡性结肠炎慢性期的黏膜假息肉形成的镜下表现；②上中消化道钡餐未见小肠病变，结肠气钡双重造影示结肠黏膜不规则、广泛锯齿改变，管壁僵硬、肠管短缩，结肠袋消失等形态特点倾向于溃疡性结肠炎；③历次肠镜未取到肉芽肿的典型克罗恩病病理改变。

7.治疗方面问题

①患者之前治疗无规律；②患者因慢性乙型肝炎，服用“恩替卡韦”抗病毒治疗；但溃疡性结肠炎活动期，根据规范需应用足量激素和免疫抑制剂，但如加大硫唑嘌呤应用剂量，可能会加重肝病，造成肝损害；③尚需注意的是前一次肠镜报告黏膜有轻度异型增生，溃疡性结肠炎如果迁延不愈，有癌变可能，几率是正常人的5～6倍，患者虽年轻，但需预防，溃疡性结肠炎癌前病变是全结肠切除的手术指征之一，若病情急剧恶化，不排除手术治疗。

8.科内讨论的综合意见

诊断为溃疡性结肠炎（慢性持续型、重度、全结肠受累、活动期）；由于不能排除免疫抑制治疗增加肝炎病毒复制，治疗上停用硫唑嘌呤，服用中药“溃克灵”和美沙拉嗪3g/d，以及激素灌肠，治疗后患者大便次数较前减少，约4～6次/天；但大便培养报告：铜绿假单胞菌，因此考虑存在肠道继发细菌感染，根据药敏加用左氧氟沙星，治疗1周后复查大便培养：阴性。

复查CRP 0.2mg/l，ESR 20mm/h，生化全项示ALT53.7U/L↑，AST 37.5U/L，GGT 132.7U/L↑，A 34.9g/L↓。肠镜检查病变较前好转，维持现阶段治疗，并继续肠内营养。病情稳定后出院，美沙拉嗪维持用药2g/d。