难点：掌握英利昔单抗治疗克罗恩病的适应证、疗效、不良反应和针对措施，有Topdown和Bottom－up两种治疗方法，患者应用Top－down方法获得较好疗效。

患者，女，23岁，于2010－11－15第四次入院。

（一）主诉

腹泻7个月。

（二）现病史

患者7个月前出现腹泻，初起无黏液脓血，伴腹部隐痛，便后腹痛稍缓解，无恶心、呕吐。后腹泻次数渐增多，每天3～4次，大便隐血阳性。病来体重下降5kg，伴间断发热，体温达38℃；C反应蛋白63.3mg/L，血沉71mm/h，5个月前外院肠镜疑诊克罗恩病，病理示慢性炎，肉芽组织增生，可见多核巨细胞反应。给予美沙拉嗪、营养支持等治疗，症状未见好转。4个月前来消化科住院，诊断克罗恩病。给予药物英利昔单抗（类克）治疗，经3次英利昔单抗诱导缓解后（0、2、6周）病情好转，再次入院进行维持治疗。

（三）既往史

否认肝炎、结核病史，否认食物、药物过敏史，无手术外伤史。

（四）查体

T：36℃，P：93次/分，R：15次/分，BP：102/63mmHg；神清，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未见瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未及；心、肺无特殊；腹软，未见胃肠型及蠕动波，剑突下及上腹明显压痛、轻度反跳痛，肝脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣4次/分，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规WBC 3.2×10⁹/L，N 38.4%，L 46.4%，M 12%，Hb 114g/l，PLT 237×10⁹/L；尿常规、粪常规：阴性。生化全项未见异常。肿瘤指标示AFP 83.5ng/ml，CA125 121.0U/ml，余在正常范围内；凝血四项未见异常。

1.入院诊断：克罗恩病，累及回肠末段至直肠。

2.入院后上级医生查房分析：①青年女性患者，腹泻7个月；②贫血，肠镜及病理活检提示克罗恩病可能性大，目前诊断为克罗恩病，已应用英利昔单抗治疗3次，今入院目的是继续应用英利昔单抗，完成第4次诱导缓解治疗。目前患者腹泻每天2～3次，无腹痛，无肠外并发症，粪常规、血沉、生化全项等均正常，一般情况良好。另外患者近日出现咽痛、低热等症状，中性粒细胞降低，单核细胞升高，考虑上呼吸道病毒感染所致；应用英利昔单抗后会出现造血系统抑制，但多出现在用药后5～9天，患者距上次使用“类克”已2周，因此血常规异常可能为英利昔单抗的迟发反应。治疗上先应用抗病毒药物、维生素C静滴，小柴胡冲剂口服。待病毒急性期过后再行英利昔单抗治疗。

3.会诊：入院后患者诉咽痛加重。复查血常规：WBC 2.7×10⁹/L，N 29.8%，L 50.9%，M 15.5%，中性粒细胞计数0.8×10⁹/L，患者粒细胞减少明显加重。请血液科会诊，会诊意见：患者行英利昔单抗治疗前血象正常，今血常规提示粒细胞减少，诊断为粒细胞减少症（药物所致可能性大）。治疗上给予“G－CSF”150μg皮下注射，2～3日后复查血常规，必要时行骨髓检查。应用“G－CSF”2天后，患者咽痛好转，复查血象，WBC 3.8×10⁹/L，中性粒细胞43%。考虑患者粒细胞减少是英利昔单抗应用后骨髓抑制所致。目前WBC回升，可行英利昔单抗治疗，剂量：5mg/kg，治疗过程中未再出现粒细胞减少。

4.在完成第4次诱导治疗后，复查肠镜，肠镜进入回肠末段约20cm，回肠末段20cm见0.3cm阿弗他样溃疡，15cm见一息肉样隆起，大小约0.4cm×0.3cm。回盲瓣开口为唇型，回盲瓣旁见假息肉及溃疡瘢痕；横结肠肝曲至降、乙交界之间肠段见散在假息肉，大小约0.3～0.5cm，表面光滑，横结肠近肝曲见溃疡瘢痕。直肠及乙状结肠未见明显异常。肠镜诊断：克罗恩病（缓解期）；治疗前后肠镜比较（图1～图6），原先病变部位黏膜基本愈合。嘱咐患者继续缓解期治疗，每8周一次英利昔单抗治疗。

图1 回盲部治疗前

图2 回盲部治疗后

图3 回肠末端治疗前

图4 回肠末段治疗后

图5 横结肠治疗前

图6 横结肠治疗后