难点：克罗恩病累及幽门－十二指肠较少见，在诊断结肠克罗恩病后患者拒绝激素和免疫抑制剂治疗可能是病情进展的原因。

患者，男，19岁，于2009－12－23入院。

（一）主诉

腹胀4个月，呕吐1个月。

（二）现病史

患者4个月前出现腹胀，进食后明显，减少进食量腹胀可缓解。无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。1个月前出现进食后呕吐，吐出胃内容物、伴酸臭的隔夜宿食，呕吐后自觉舒适，无呕血、黑便，无发热，无黄疸。1个月前胃镜示十二指肠溃疡伴狭窄；服用抑酸药无效，呕吐症状加重伴消瘦收入消化科。8个月前结肠镜见回肠末段肠黏膜结节样增生，铺路石样改变；回盲瓣变形，盲肠、升结肠黏膜结节状突起；病理见上皮样肉芽肿形成，诊断为肠克罗恩病，患者拒绝激素治疗，仅用5－ASA类药物。

（三）既往史

9个月前在当地医院行阑尾切除术，术后病检为急性化脓性阑尾炎；否认肝炎、结核病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤史。

（四）查体

T：38.5℃，P：82次/分，R：16次/分，BP：110/75mmHg。神清，皮肤巩膜无黄染，心肺正常。腹平软，右下腹见一10cm长的纵向手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，振水音（－），无上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血、尿常规、粪常规正常，生化全项：未见异常。电解质示K＋2.53mmol/L，Na＋135.4mmol/L，Cl－96.3mmol/L。凝血三项：正常。肝炎全项：HBsAb（＋），余阴性。肿瘤标志物AFP、CEA、CA199、CA724正常。运动试验后示窦性心动过速，心率114次/分，可排除病窦综合征。

1.入院诊断

幽门梗阻，十二指肠溃疡；肠克罗恩病；阑尾切除术后。胃镜检查：幽门变形、伴幽门狭窄（图1），十二指肠球溃疡伴狭窄，镜头不能通过球后狭窄部位（图2），病变性质待定，幽门螺杆菌（＋）。活检病理：送检肠黏膜示绒毛缩短，表面黏液上皮减少，局部区域息肉样增生。

图1 胃镜示幽门狭窄

图2 胃镜示十二指肠溃疡伴球后狭窄

2.入院后上级医生查房分析

因腹胀4个月，呕吐1个月入院；8个月前诊断结肠克罗恩病，9个月前外院阑尾切除术；此次胃镜证实十二指肠溃疡伴狭窄，幽门梗阻。目前诊断考虑病因为：①幽门梗阻为十二指肠消化性溃疡所致；②十二指肠克罗恩病。分析病因如下：①十二指肠消化性溃疡瘢痕狭窄：患者1个月前胃镜见十二指肠球部多发溃疡，伴结节状增生，球、降交界处狭窄，本次复查胃镜未见改善，至于溃疡原因不清楚，因为患者没有服用过激素类药物；②十二指肠病变可能是克罗恩病所致，而不是消化性溃疡，因为抑酸药治疗后病变无改善；③胃癌：多有上腹不适，食欲下降，贫血等症状；但患者仅19岁，无胃癌家族史，无胃癌的镜下表现，故不考虑该诊断，待病检证实。4个月来经过抑酸药对症治疗幽门梗阻无缓解，因此是手术适应证，手术切除病变部位既能解除梗阻，也能得到病变的病理结果，建议外科会诊。针对幽门梗阻、胃潴留症状，给予胃肠减压，禁食禁水，抑酸，加强营养支持，注意维持水电解质酸碱平衡，完善常规检查。患者经胃肠减压、补液、静脉营养等支持治疗后，一般情况明显好转，电解质紊乱已纠正，转外科。

3.于入院第6天行外科手术，术中探查

腹腔内无明显腹水，幽门管瘢痕狭窄，十二指肠球部狭窄变形，病变累及球后段十二指肠全周，近端胃扩张，胃壁轻度水肿。肝脏色泽红润，未及肿块；胆囊壁增厚，约7cm×3cm大小，胆囊内未及结石；阑尾切除术后右下腹肠管间轻度粘连，胰、脾、小肠、结直肠、盆腔未发现异常。由于患者幽门及十二指肠球部增生挛缩明显，局部解剖不清，行远端胃大部切除（毕Ⅱ式）＋胆囊切除＋胆总管切开探查＋T管引流＋十二指肠造口＋空肠造口术。手术顺利。

4.术后病理示（远端胃切除标本）

送检部分胃组织轻度慢性炎，幽门管及少量十二指肠壁组织示部分区域黏膜表面溃疡，黏膜下脓肿形成，伴上皮样肉芽肿形成。胃周围淋巴结4枚未见明显异常。

因病理检出上皮样肉芽肿，考虑克罗恩病累及幽门－十二指肠，导致了幽门梗阻。嘱咐患者术后门诊随诊，继续克罗恩病的药物治疗。