难点：部分结肠切除术后克罗恩病复发的治疗，应该尽量推迟第一次肠切除时间；警惕肛瘘和肛周病变是克罗恩病的肠外表现。

患者，男，30岁，于2008－03－24入院。

（一）主诉

腹痛、腹泻4年，加重1个月。

（二）现病史

患者4年前出现左下腹为主的阵发性隐痛，伴绞痛，腹泻、黄色稀水样便，7～8次/天，伴黏液脓血，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无里急后重，无发热，当地医院疑诊克罗恩病行手术探查，术中见降结肠环形狭窄，见回肠约80cm长的较细肠管，仅行降结肠部分切除术。术后病理示：局限性结肠炎伴假息肉形成，淋巴结反应性增生。术后上述症状一度好转，术后口服柳氮磺胺吡啶（4g/d），逐渐减量（1g/d），服药1年后自行停药。期间腹痛时有发作，大便1～2次/天，多时达6～8次/天，偶伴黏液。半年前钡灌肠示：乙状结肠与降结肠交界处轻度狭窄。1月前腹痛、腹泻加重，伴腹部出现包块，体重减轻约5kg。5天前发热，体温最高约38℃。

（三）既往史

8年前出现肛周疼痛、发热，诊断为“肛瘘、肛周脓肿”，当地医院行“肛周脓肿切开引流术”，7年前再在当地医院行“肛瘘切开引流术”。无口腔溃疡，否认肝炎、结核病史。

（四）查体

T：38.2℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：112/76mmHg，神清，消瘦，口腔黏膜未见溃疡，心肺未见异常，腹平软，未见胃肠型及蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹未及包块，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6～8次/分，可闻及高调金属音；肛周见瘢痕组织，肛门指检未及异常，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 3.7×10⁹/L，N 50.2%，Hb96g/L，HCT 32.8%，MCV 71.3fl，MCH 20.9pg，MCHC 293g/L，PLT 356×10⁹/L，尿常规正常。粪常规：隐血（＋）。生化全项：A 30.6g/l，TC 1.76mmol/L，HDL－C 0.50mmol/L，LDL－C 1.10mmol/L，其他正常。ESR：29mm/h。CRP：47.7mg/L。自身抗体正常。免疫五项补体C3 0.47g/L，其他正常。

1.入院诊断

克罗恩病，病变累及回肠及结肠，降结肠部分切除术后；肛周脓肿切开引流术后，肛瘘切开引流术后。

2.入院后上级医生查房

该患者青年男性，反复腹痛、腹泻4年，8年前肛瘘、肛周脓肿史，4年前外院手术，术中见降结肠狭窄，回肠有80cm长度的肠管较细，表明病变累及小肠和结肠，但只切除了部分降结肠，小肠狭窄未予处理，整个病史较长，诊断首先考虑克罗恩病。术后病理未报告“上皮样肉芽肿”，希望借来手术病理切片送病理科复查。目前腹痛、腹胀及腹部出现包块，为不完全性肠梗阻表现，结合血小板、血沉及C反应蛋白均升高，考虑克罗恩病处于活动期。需要除外肠结核和溃疡性结肠炎。

3.胃镜

浅表性胃炎伴胆汁反流。结肠镜：距肛门20～40cm，见肠黏膜弥漫性增生样病变，距肛门30cm处肠管狭窄，40cm处管腔狭窄更明显，镜头不能插入（图1）。病理活检：距肛门35cm可见黏膜组织慢性炎伴急性活动、淋巴滤泡形成。

4.为明确下一步治疗方案，于2008－04－03行科内讨论

（1）甲医生

病理科阅读4年前的手术标本切片，支持克罗恩病的诊断。克罗恩病治疗的共识意见认为：克罗恩病肠段切除术后仍需要药物维持治疗；根据4年前手术记录，患者存在小肠及结肠的多处病变，但手术仅切除了部分结肠，4年来患者的治疗又不规范，因此导致病情反复。

（2）乙医生

患者克罗恩病范围较广，且病程较长。根据目前症状、体征、炎症指标及入院后结肠镜检查示结肠活动性病变和狭窄，根据简化CDAI标准，患者处于重度活动期。由于柳氮磺胺吡啶只在结肠分解和吸收，对小肠克罗恩病无效，建议在使用5－氨基水杨酸类制剂同时加用激素和免疫抑制剂以控制病情。开始可给予泼尼松40～50mg/d，4周后逐步减量以达有效控制患者病情的目的。而患者对应用免疫抑制剂有顾虑、抵触，现先使用激素治疗，再加用免疫抑制剂。

（3）丙医生

回顾8年前就有肛瘘、肛门脓肿病史，回肠及结肠的多节段狭窄，因此克罗恩病诊断明确，结合患者发热、血沉及C反应蛋白均升高，表明为克罗恩病活动期。对此患者的治疗目的是缓解症状，提高患者的生活质量和生存时间，患者已经切除了部分结肠，应该尽量延缓患者再手术时间，减少手术次数。目前肠镜见乙状结肠和降结肠处狭窄，考虑为复发，也不能排除上次手术切除不完全所致。尽管目前偶发腹痛、腹胀及腹部肠型，表明存在不全性肠梗阻，但仍建议内科保守治疗，控制炎症活动、给以肠内营养支持，暂不需外科手术治疗。目前其病变处于活动期，激素是控制活动期最有效的药物，但不能长期维持治疗，应该应用免疫抑制剂作为维持治疗药物，建议治疗方案：美沙拉嗪＋激素＋免疫抑制剂，以达有效控制疾病活动的目的。

5.治疗

予肠内营养支持，口服泼尼松50mg/日，苯酰甲硝唑4g/d，硫唑嘌呤50mg/d治疗，1周后患者无发热，诉腹痛明显缓解，且每日排1～2次黄色软便，复查血常规：Hb 103g/L，PLT 340×10⁹/L，ESR 7mm/h，CRP 0.2mg/L，A34.5g/L。准予出院，出院后门诊随诊，及时调整治疗方案。

6.1年后复查

直、乙状结肠交界处、乙状结肠可见铺路石样改变，肠管狭窄长约7cm，内镜勉强通过，并插入回肠末段，其余肠黏膜未见明显异常，回盲瓣可见增生样改变（图2）。

图1 距肛门口20cm结肠黏膜见弥漫性增生样病变

图2 正规治疗1年后肠镜通过狭窄处达到回盲瓣