难点：胶囊内镜对于病变仅累及小肠的较早期克罗恩病的诊断有重要应用价值。

患者，男，17岁，于2007-18第一次入院。

（一）主诉

便血1周。

（二）现病史

1周前解鲜血便2次，便血前脐周稍有隐痛，伴头昏、黑矇，晕厥一次，无呕血，无腹泻、无发热；当地医院胃镜示慢性浅表性胃炎。未完成全结肠镜检查。血常规：Hb 75g/L，对症支持治疗后症状无缓解，为进一步诊治收住入消化科。

（三）既往史

否认肝炎、结核病史。

（四）查体

T：37℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：110/56mmHg，神清，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结无肿大，心肺查体无阳性体征，腹平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音7～9次/分，肛门指检阴性，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 5.85×10⁹/L，N 67.3%，Hb 78g/L，HCT 23%，MCV 85.7fl，MHC 28.6pg，MCHC 333g/L，PLT 279×10⁹/L，尿常规及粪常规正常。生化检查：正常。凝血三项：正常。肝炎全项：阴性。抗结核抗体：阴性。PPD（1∶10000）：阳性。ESR：16mm/h（0～15mm/h）。CRP：0.2mg/l（0～8mg/l）。自身抗体：阴性。免疫五项：C3 0.51g/L，IgA、IgG、IgM及补体C4正常。

入院后诊治过程

1.入院诊断

便血原因待查：炎症性肠病？

2.入院后上级医生查房分析

患者为17岁男性，1周内解血便2次，伴晕厥、贫血貌，血红蛋白偏低。考虑为下消化道出血，其病因为：①炎症性肠病：可发生于年轻患者，症状为腹痛、腹泻、便血及胃肠道外表现等，外院未完成全结肠检查，因此需再次行结肠镜检查，为明确诊断需要排除肠结核，要行胸片、抗结核抗体、PPD试验、血沉等检查以鉴别；②痔疮、肛裂等肛门直肠疾病：患者以鲜血便为主，无其他不适主诉，肛门直肠病变不能排除，行结肠镜检查。若排除了结肠及直肠病变，可行胶囊内镜检查。

3.胸片检查

正常，抗结核抗体阴性，但PPD（1∶10000）试验阳性。

4.上中消化道钡餐

空肠未见明显扩张、充盈缺损，蠕动正常，分布正常，黏膜相清晰，排空良好，回盲瓣通畅，回肠末端可见鹅卵石样充盈缺损（图1）。考虑回肠末端克罗恩病。

5.结肠镜检查示

肠镜到达回肠末端，见局部黏膜糜烂，结肠未见异常；回肠末端活检病理：黏膜组织慢性炎症。

6.胶囊内镜检查

回肠末端可见多处裂隙样溃疡和阿弗他溃疡，部分上覆有白苔，有脓性分泌物，小肠管腔通畅，未见明显占位性病变；诊断为小肠克罗恩病（图2）。

图1 上中消化道钡餐提示回肠末端似见鹅卵石样充缺影

图2 胶囊内镜示小肠溃疡

7.肛肠病院行肛门彩超

提示：肛瘘形成。

8.治疗

由于胶囊内镜所见支持克罗恩病的诊断，予以泼尼松、美沙拉嗪、甲硝唑和双歧杆菌、嗜酸乳杆菌治疗，但患者拒绝激素药物治疗。

9.患者出院后

药物治疗1个月，便血停止，患者自行停药，期间偶有腹部隐痛，停药5个月后因间断便后滴血，复查肠镜，见回肠末端和盲肠多个浅表性溃疡（图3）；活检病理提示黏膜组织慢性炎伴急性活动，伴上皮样肉芽肿形成（图4），其内未见干酪样坏死；淋巴结组织增生，局部腺体萎缩。于2008年7月再次入住消化科。

图3 肠镜示回肠末端小溃疡

图4 黏膜以及黏膜下层均见密集慢性炎细胞浸润，肉芽肿形成（HE，200倍）

第二次入院诊治过程（2008－07－30）

因第2次肠镜见回肠末端和盲肠多个浅表性溃疡，病理见上皮样肉芽肿形成，诊断为克罗恩病累及回肠末端、盲肠，肛瘘。予以激素冲击治疗，5天后改为口服泼尼松50mg qd，渐减激素量，同时联合抗感染治疗，并予以口服美沙拉嗪1.0tid及美沙拉嗪栓剂肛塞。住院期间患者无便血。