难点：鼻型NK/T细胞淋巴瘤少见，病变累及咽喉部是其特征，病情危重、死亡率高。

患者，男，25岁，于2007－08－15入院。

（一）主诉

腹泻、发热2个月。

（二）现病史

2个月前出现腹泻，3～4次/日，黄色稀水样便，伴黏液，无脓血，便前脐周发作性绞痛，便后缓解，伴畏寒、发热，体温最高达400C，自服“退烧药”体温可降至正常。1个月前出现脓血便，抗炎治疗症状无缓解，20天前外院肠镜见回肠末端、全结肠溃疡，左半结肠明显，伴肠黏膜弥漫性充血、水肿，考虑肠克罗恩病，予以泼尼松龙及抗生素，症状明显缓解。但4天前又发热高达40℃，为进一步诊治入住消化科。病程中患者精神、食欲差，体重减轻10kg。

（三）既往史

2007年初在当地医院行肛周脓肿手术。否认肝炎、结核病史，否认糖尿病、高血压病史。否认烟酒嗜好。

（四）查体

T：40℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：110/60mmHg，神清，消瘦，体重51kg，皮肤巩膜无黄染，未见瘀斑瘀点，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻病理杂音，腹平软，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩击痛阴性，莫氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 12.54×10⁹/L，N 81.0%，Hb 118g/L，PLT 151×10⁹/L，粪常规：白细胞5～6/HP，隐血（＋）。生化全项：A 29.4g/L，血脂均下降，其他正常。ESR：28mm/h（0～15mm/h）。CRP：92.3mg/L（0～8mg/L）。HIV抗体阴性。自身抗体、抗线粒体抗体阴性。大便培养（2次）阴性。血培养：需氧菌、厌氧菌阴性。

1.入院诊断

克罗恩病？

2.入院后上级医生查房分析

①患者为25岁年轻男性。②主要临床表现为黏液、脓血便及发热，并有腹痛—腹泻—腹痛缓解的特点，发病2个月体重明显下降。症状经激素治疗有效，激素停用后症状复发。③有肛周脓肿病史。④外院结肠镜检查示结肠克罗恩病。根据以上特点要考虑肠克罗恩病。但仍存在疑点，首先从外院的肠镜病变描述来看，病变以左半结肠明显，弥漫性充血、水肿，血管纹理不清，这些特征更符合溃疡性结肠炎的镜下表现，因此有必要复查肠镜以明确病变性质；其次根据WHO关于克罗恩病6项诊断标准，其中只有2条符合（肠管非连续性病变及肛门病变），因此目前只能是疑诊克罗恩病，确诊还需行胃镜、小肠镜、结肠镜检查；并要与恶性淋巴瘤和肠结核相鉴别，此两种病均有腹泻、发热的临床表现；建议完善相关检查。治疗上暂按克罗恩病进行，静脉使用氢化可的松300mg/d，同时辅以抗感染药物，静脉营养支持。患者有高热、脓血便，警惕肠穿孔或腹腔内脓肿的可能。

3.辅助检查结果

胸片未见异常。全腹CT平扫增强未见明显异常。腹部立位平片：中腹部见肠腔内液平面，部分升结肠及横结肠充气影，不完全性肠梗阻可能。B超：肝脏回声欠均匀，胆囊壁增厚、腹腔积液（最大前后径达8.13cm）。

4.入院治疗

入院时T 40℃，应用激素后，第3天体温降至正常。但入院第4天患者陈述：咽痛明显；耳鼻喉科检查发现咽后壁、梨状窝大片火山口样溃疡（图1），取局部组织行病理检查。胃镜检查见食道上段、下段多发黏膜糜烂、溃疡，溃疡边界清（图2），溃疡周有结节样条状隆起（图3），胃未见异常；超声胃镜：食管病变处管壁全层增厚，层次不清，部分区域可见黏膜缺损（图4）。

肠镜：回肠末端处黏膜充血，偶见小溃疡，回盲瓣变形，全结肠可见散在糜烂、溃疡及增生样改变，溃疡间黏膜水肿，肠皱襞消失（图5）。

入院第10天、在应用激素的情况下，又出现发热，T 38.5℃，伴有黏液、脓血便；Hb下降至81g/L。

5.为明确诊断，于入院第12天行院内讨论，内容如下

（1）甲医生

图1 喉镜见咽后壁溃疡

图2 食管溃疡

图3 胃镜示食管结节样条状隆起

图4 超声胃镜示食管壁全层增厚，层次不清

根据病史克罗恩病的诊断是有依据的：①患者为25岁青年男性；②发热、腹泻，激素治疗有效；③既往有肛周脓肿病史；④从口腔到肛门的节段性病变，病灶间黏膜正常；⑤超声胃镜示食管病变累及全层。但诊断克罗恩病还存在两个疑点，一是根据WHO的6项诊断标准，患者只满足2条，诊断依据不足，尤其缺乏确诊所必需的非干酪样肉芽肿病理改变，镜下未见典型的纵行裂隙样溃疡；第二个疑点是如果克罗恩病诊断成立，根据其活动指数为6～7分，属于中度活动，这种程度的克罗恩病，对激素治疗应该有效，而患者目前在激素未停用的情况下，症状出现反复并加重，与疾病特点不符合，因此请大家一起讨论。已取咽喉部溃疡的活检病理，等待病理结果。

图5 升结肠可见散在糜烂、溃疡及增生样改变

图6 NK/T淋巴瘤累及肠道（HE，200倍）

图7 NK/T淋巴瘤累及远端食管（HE，400倍）

（2）乙医生

该患者内镜诊断克罗恩病，但镜下表现并不典型，看食管溃疡的图片，溃疡大而深，周边黏膜呈堤状隆起，酷似恶性病变特点，这在克罗恩病是非常少见的；再看肠镜下的溃疡，类似“阿弗他”溃疡，而并非典型的纵行裂隙样溃疡，也没见铺路石改变，胃镜和肠镜的口头病理报告并未见肉芽肿形成，因此该患者在克罗恩病的诊断上存有疑问，加上患者不明原因的高热，应该高度怀疑淋巴瘤可能。

（3）丙医生（感染科）

从感染角度考虑该患者需除外感染性腹泻可能，感染的病原菌主要有几类，一是肠结核，但患者无肠外结核表现，无结核接触史，入院后血沉加快不明显，而且长时间激素使用后并无结核播散的任何表现，因此结核不支持。现患者B超发现腹水，可行腹水穿刺以明确性质。二是细菌性痢疾，该患者入院后2次大便培养结果均为阴性，可以排除；其他少见的病原菌感染，如阿米巴痢疾，也无诊断依据；至于AIDS，该患者HIV抗体阴性，且临床表现也不支持，可排除。综上该患者并无明确肠道病原菌感染的依据。

（4）丁医生（病理科）

该患者肠镜活检标本提示有炎症性改变，未发现特异性病变；但食管黏膜切片中，可见部分区域淋巴细胞浸润，破坏血管壁现象，听取大家的讨论意见后，也提醒我们该考虑消化管淋巴瘤，我们会对食管和肠道的标本作免疫组化检查。

（5）戊医生

该患者诊断克罗恩病依据不足，高度怀疑淋巴瘤可能，因为咽后壁病变不能用克罗恩病解释，患者入院时没有咽部不适的主诉，当时未行口腔检查，但是病变进展极快，入院4天检查已有明显病灶。下一步工作：①腹水送检，明确腹水性质；②咽、食管、结肠活检组织的免疫组化检查。 淡黄色液体，腹水常规：WBC 0.10×10⁹/L，N 60%，L 40%；腹水生化：A 5.4g/L，TP 9.4g/L，ADA 7.7U/L，LDH 37U/L；腹水常规：提示为漏出液。腹水培养：未见细菌生长。食管活检病理：其内见多量淋巴组织增生及坏死，灶性区可见淋巴细胞浸润破坏血管壁现象，细胞多为中等大小、核圆形、卵圆形或扭曲杆状，其内混杂有反应性小淋巴细胞、浆细胞和组织细胞等，结合临床及免疫组化考虑为恶性淋巴瘤，倾向NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。免疫组化：CD3（＋），CD45RO（＋），CD20（－），CD79a（－），TIA－1（＋），Gran B（＋），CD56（－），LCA（＋），Ki67约85%细胞（＋），CK上皮细胞

6.科内讨论后给患者行腹水穿刺

（＋），CD34血管（＋），Des平滑肌（＋），EBER（＋）。肠镜病理提示黏膜组织慢性炎伴急性活动，炎性渗出和少量坏死，灶性区淋巴组织异型增生伴组织机械性损伤（图6～图8）。喉镜病理：喉部见大量炎性坏死和严重损伤，不能明确病变性质。病理科最后诊断：食管结外NK/T细胞淋巴瘤。肠道炎性渗出坏死伴有异型淋巴细胞，结外NK/T细胞淋巴瘤不能完全除外。

图8 EBER阳性（400倍）

7.综合分析

最后诊断NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。并告之家属：NK/T细胞淋巴瘤的进展迅速，治疗效果极差，预后不良。患者家属放弃治疗要求出院。此时患者持续高热、黏液脓血便、呈现衰竭状态，复查血白蛋白较前明显下降（A 25g/L）。

8.电话随访

患者在出院数日后死亡。