难点：原发性肠淋巴瘤与克罗恩病的临床表现相似，都难以得到肠镜活检的病理诊断依据，激素治疗都有应答，鉴别诊断困难。要提高肠镜下的鉴别能力。

患者，男，31岁，于2006－02－13第二次入院，于2006－06－12第三次入院。

（一）主诉

腹痛、腹泻3个月，再发10天。

（二）现病史

3个月前出现下腹痛，阵发性绞痛，伴腹泻，每天4～5次稀糊状便，带血丝，泻后腹痛略好转；伴发热，体温38℃左右，外院肠镜见横结肠以上结肠黏膜广泛散在大小不等溃疡，予抗炎治疗无好转，转南京大学医学院附属鼓楼医院，入住消化科。ESR、CRP增高，自身抗体及免疫五项正常，PPD试验阴性，血常规正常；诊断克罗恩病予SASP1.0qid、泼尼松40mg qd治疗。治疗后腹痛好转，每天大便1次，体温降至正常，住院20天。出院后继续药物治疗。10天前患者再次出现阵发性腹部绞痛，伴稀糊状带血大便，每天2次，第二次入住消化科。

（三）既往史

否认肝炎、结核病史，否认饮酒史。

（四）查体

T：36.6℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。神清，营养中等，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，脐下及右下腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音7～8次/分，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 11.4×10⁹/L，N 80%，Hb129g/L，PLT 203×10⁹/L。

尿常规：正常。大便隐血阳性。生化全项：ALT 216.3U/L，AST 47.8U/L，GGT 129.9U/L，A35.1g/L，余均正常。凝血三项：正常。ESR：13mm/h。CRP 54.5mg/L。自身抗体及免疫五项正常。血清蛋白电泳正常。乙肝两对半阴性。PPD试验（1∶10000）：阴性。胸片正常。

腹部立位平片正常。

入院后诊治过程

1.入院诊断

克罗恩病？

2.入院后上级医生查房分析

患者年轻、腹痛、腹泻、大便带血及发热的临床表现和肠镜病变改变首先考虑克罗恩病。患者胸片检查正常，PPD试验阴性，且使用激素后未见结核播散证据，故肠结核不考虑。常规使用抗生素也未能减轻腹泻症状，故不考虑细菌性肠炎。患者发热，且血沉、C反应蛋白指标升高，考虑克罗恩病活动期，继续予泼尼松40mg qd、柳氮磺胺吡啶1.0qid及甲硝唑、盐酸左氧氟沙星等治疗。治疗后症状无明显改善，体温高达39℃，伴腹痛、腹泻，入院1周后开始甲泼尼龙琥珀酸钠40mg qd静点，体温降至正常，腹痛及腹泻好转，1周后停用甲泼尼龙琥珀酸钠，改口服泼尼松40mg qd后上述症状反复出现，伴血小板计数下降到89×109/L。

3.血液科、免疫科会诊

患者血小板下降原因，认为可能出现血小板抗体，建议查血小板抗体；关于肝功能进行性损害可能原因：①是否合并硬化性胆管炎或原发性胆汁性肝硬化，建议行MRCP检查以协助诊断；②是否合并自身免疫性肝炎；③长期静脉营养所致肝功能损害；④由于激素减量出现病情反复，考虑激素依赖。行上腹部MRCP检查，未发现肝内外胆管改变，故硬化性胆管炎不考虑。腹部立位平片未见异常。

4.上中消化道钡餐

盆腔部分回肠隆起样病变，回肠末端较僵硬，边缘不光整，黏膜不规则。盲肠见小隆起样改变。印象：小肠克罗恩病可能大。

5.B超

脾脏肿大，回声尚均匀。肠镜：盲肠部可见较大浅表及深凹溃疡，余处结肠见散在表浅溃疡，大小不等，溃疡表面覆白苔，周围黏膜正常，直肠、乙状结肠未见明显异常。病理：回盲部：黏膜组织炎、伴黏膜糜烂、坏死及炎性渗出；横结肠：黏膜慢性炎伴浅表溃疡形成、坏死及炎性渗出。

6.入院后

50天给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg bid，联合环磷酰胺（头孢噻肟600mg qw×3w）冲击治疗后热退，腹痛，腹泻较前缓解（每天1～2次），同时加强保肝治疗，于入院后67天激素逐渐减量为口服泼尼松50mg qd，并联合苯酰甲硝唑1.0qid治疗。复查血常规WBC 5.1×109/L，N 71%，Hb 106g/L，PLT 125×109/L；肝功能示ALT 86.1U/L，AST 64U/L，GGT 310.7U/L，LDH 508U/L，A 33.2g/L。症状稳定，住院2个月后出院。

第三次入院诊治过程（2006－06－12）

出院后3个月，在泼尼松减量至30mg qd时，再次出现持续高热，体温达39℃，伴腹痛、腹泻，黏液糊状便，明显消瘦症状加重，又入院，入院时化验检查：血常规：WBC 3.4×109/L，N54%，Hb125g/L，PLT 101×109/L。尿常规：尿蛋白＋。粪常规：阴性。肝功能：ALT 165U/L，AST 105.6U/L，GGT 514.9U/L，LDH 487U/L，TB 48.7μmol/L，DB 31.6μmol/L，A 26.5g/L。凝血三项：正常。ESR：28mm/h。CRP：3.3mg/L。胸片：正常。胃镜：浅表性胃炎。肠镜：盲肠处见一大溃疡，约2.5cm×3.0cm，整个盲肠充血水肿，有息肉样改变，回肠末端未见异常。横结肠可见一浅溃疡，约1.5cm×2.0cm，横结肠可见几处增生样改变，形状不规则。病理：盲肠黏膜组织炎、伴急性活动、坏死及炎性渗出，伴肉芽组织增生；横结肠黏膜组织慢性炎伴黏膜浅表糜烂及黏膜萎缩，黏膜下水肿。

1.B超

肝脏体积增大，回声欠均匀，门静脉增宽，脾脏肿大，脾脏多发实质性占位。腹部CT：胆囊结石伴胆囊炎，两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，脾脏多发占位，后腹膜淋巴结肿大，盆腔积液。诊断淋巴瘤可能性大。

2.完善上述相关检查后于2006－06－15行科内讨论，内容如下：

（1）甲医生

该患者2次肠镜诊断克罗恩病，予激素、艾迪沙、甲硝唑等治疗后症状可缓解，但激素减量过程中出现症状反复，当时考虑克罗恩病的激素依赖。但近日B超、CT示脾大，脾脏多发占位，故肠淋巴瘤不能除外。

（2）乙医生

肠镜提示横结肠以上至回盲部均有深凹溃疡，但病理组织均提示慢性炎症，无特征性表现；近期出现脾脏占位，但原因不明，又不宜行脾穿刺活检，因脾脏包膜脆，较易出血。体检未及浅表淋巴结肿大，结合肠病变应该考虑结外淋巴瘤——肠淋巴瘤，但是已有的肠镜病理不支持淋巴瘤的诊断，建议大肠黏膜活检以明确诊断，完成下一步治疗。

3.入院后

给予患者甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉注射后体温下降，CT示脾脏多发占位（图1），伴后腹膜淋巴结肿大。入院1周后行肠镜下大黏膜切除术，肠镜见盲肠处有一巨大溃疡（图2），整个盲肠充血水肿，有息肉样改变，回肠末端未见异常。横结肠可见一浅溃疡，以及几处增生样改变（图3），形状不规则。大黏膜切除病理结果：浅表糜烂，肉芽组织增生。后患者间断出现黑便，入院11天解大量暗红色血便，急查血常规示Hb 40g/L，HCT 8.9%，PLT 47×10⁹/L，予以输血、止血等治疗后，便血无缓解，并出现进行性血压下降，外科会诊考虑有手术指征，家属拒绝手术，并因经济原因拒绝输血治疗，入院12天死亡。

4.死亡病例讨论内容如下

（1）甲医生

患者肠淋巴瘤可能性大，依据如下：①克罗恩病一般中度发热，较少高热，淋巴瘤可出现高热。大剂量激素治疗可使体温下降；②回顾肠镜下病变未见克罗恩病的典型裂隙样溃疡、铺路石改变；溃疡间黏膜充血水肿，不符合克罗恩病特点；③CT提示肝脾大及后腹膜淋巴结肿大；④但是肠镜病理未能支持淋巴瘤诊断。

（2）乙医生

①患者最终死亡原因为下消化道出血、失血性休克，由于肠道出血部位低，肠鸣音不亢进，输血不能改善失血性休克，当时生命体征不平稳，不能行肠镜检查；同时家属放弃外科手术止血的抢救治疗；②诊断考虑淋巴瘤，可能为原发性肠道淋巴瘤。

（3）丙医生

该患者诊断倾向于原发性肠淋巴瘤，当初考虑克罗恩病是患者年轻、腹痛、腹泻、大便带血及发热的临床特点，肠镜见较大浅表及深凹溃疡，对于激素治疗有应答，所以考虑克罗恩病；在诊治过程中曾怀疑克罗恩病的诊断是否正确，但2次肠镜未检测到淋巴瘤的诊断依据。回顾考虑有不支持克罗恩病特点：①高热；②克罗恩病活动期血小板计数增高，但患者的血小板一直不增高，反而降低；③出现肝功能改变也不能用克罗恩病来解释。目前诊断原发性肠淋巴瘤的依据如下：①2次肠镜均无克罗恩病的深大裂隙样溃疡及铺路石样改变，不符合典型克罗恩病特点；但是肠黏膜大活检未能得到淋巴瘤的病理支持；②CT检查提示肝大、脾占位及后腹膜淋巴结肿大；③肝功能损伤表示原发性肠淋巴瘤已转移，出现肝脾转移表示进入Ⅲ期；④激素治疗效果不佳。此病例说明淋巴瘤的诊断困难，淋巴瘤与克罗恩病鉴别诊断困难，需要综合多方面因素，作出正确诊断。

图1 CT示脾内多发占位

图2 盲肠处巨大浅溃疡

图3 横结肠增生性病变