难点：在孕21周时，诊断了原发性肠淋巴瘤，是少见病例，治疗方案的选择是其难点。

患者，女，29岁，于2010－01－25入院。

（一）主诉

中上腹胀痛1月余。

（二）现病史

患者1个月前出现中上腹胀痛，阵发性绞痛，无放射痛，自觉上腹部出现“鼓包”，与进食、呼吸、体位无关，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无腹泻。后感腹胀逐渐加重，肛门排便排气减少，近3～4天未解大便。腹部彩超示：右中腹混合回声光团，炎性可能，来源于肠道。以腹痛原因待查收入消化科。发病来精神欠佳，近期体重较前减轻约5kg。患者为孕妇，目前孕21周。

（三）既往史

否认高血压、肝炎、结核病史，无手术外伤史。生育史：1－0－0－0。家族史无特殊。

（四）查体

T：36.8℃，P：122次/分，R：21次/分，BP：105/58mmHg；神清，精神欠佳，体形消瘦，中度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻干、湿啰音，心界无增大，心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨隆，宫底平脐，未见胃肠型及蠕动波，上腹明显压痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规WBC 7.0×10⁹/L，N 76.5%，Hb 86g/L，PLT 281×10⁹/L；肾功能电解质：Na^＋129.9mmol/L，K^＋3.43mmol/L，Ca^2＋1.77mmol/L，BUN 2.21mmol/L，Cr 34.6μmol/L，UA 41μmol/L。尿常规正常；大便隐血阳性，肿瘤指标AFP 83.5ng/ml，CA125 121.0U/ml，其他正常；凝血三项正常，心电图未见异常。

腹部彩超：肝、胰、脾、肝内外胆管均未见明显异常，胆囊体积缩小；右中腹混合性回声光团，炎性可能，来源于肠道；妇科彩超：宫内妊娠，右腹腔内实质低回声占位。

1.入院诊断

中上腹胀痛，性质待定；孕21^＋周。

2.入院后上级医生查房分析

①患者为孕妇，孕21周。以中上腹胀痛为主要症状，且出现阵发性绞痛，有排便排气；②查体：腹软，腹膨隆，病程中出现“鼓包”，剑突下及上腹明显压痛、轻度反跳痛，肠鸣音活跃；③腹部B超提示腹腔占位，来源于肠道。目前应该考虑为不全肠梗阻，但原因尚不明确，需考虑以下几个病因：①肿瘤性梗阻：患者以腹胀痛为主要症状，近2月来体重下降明显，且彩超发现来源于肠道的占位，故不能排除肠肿瘤；②粪石梗阻：患者为孕妇，有便秘病史，可有肠道蠕动功能异常，导致便秘，出现粪石肠梗阻表现；③克罗恩病：多为青年患者，临床可见腹痛、腹泻，结肠镜下可见病变呈节段性分布，纵行溃疡，溃疡周围黏膜增生呈鹅卵石样；该患者需进一步检查以明确。对于梗阻的部位的考虑：如高位梗阻可出现恶心、呕吐等症状，该患者发病以来无呕吐，考虑低位梗阻的可能性较大。患者为孕妇，不能行影响胎儿生长发育的相关影像学检查，彩超发现腹腔内占位来源于肠道可能，结合患者有贫血，大便隐血阳性，可行肠镜检查明确病因。与患者、家属交代：检查前要服清肠液以及检查都可能会引起宫缩，在与患者充分沟通后行肠镜检查，结肠镜检查见升结肠肝曲一个巨大占位性病变，表面充血糜烂、溃疡，肠腔狭窄（图1），肠镜通过该肿块部位，见占位病变根部一大条索状肿块，肿块表面光滑。

3.病理活检

慢性活动性肠炎伴溃疡形成，部分区域见小至中等大小淋巴样细胞密集排列，结合临床疑为淋巴造血系统恶性肿瘤；请外科会诊，商讨治疗方案。

4.外科会诊意见

由于患者出现肠梗阻表现，肠镜见升结肠巨大占位性病变，病理疑为淋巴造血系统恶性肿瘤，因此有外科手术指征；建议先行引产术再手术探查。麻醉科会诊：患者目前孕21周，拟行手术治疗，麻醉手术不能完全避免对胎儿影响，术中、术后有可能出现流产等并发症。关于是否手术，是否继续妊娠问题，与患者、家属等多方沟通，由于患者和家属对孩子非常的期盼，最后决定先外科肠切除手术，然后根据手术及术后病理结果决定是否行引产术。

图1 结肠球形隆起，表面溃疡糜烂

5.入院10天后外科手术探查

腹腔未见明显渗出，术中见回肠、回盲部明显增粗，于结肠回盲部可及一个肿块，大小约5cm×4cm×3cm，部分小肠套入结肠腔内，考虑肠套叠。回肠系膜可及一个肿大的淋巴结，直径约4.0cm，探查肝脏、胃、胰腺、小肠、横结肠、降结肠，均未见明显异常。肠腔内肿块考虑恶性可能性大，遂行右半结肠及部分小肠切除术。术后病理：（右半结肠及部分小肠切除标本）：①小肠恶性淋巴瘤，结合免疫组化，符合弥漫性大B细胞淋巴瘤。小肠周围淋巴结1枚见肿瘤组织。标本切缘未见肿瘤组织累及；②小肠多发慢性溃疡；③结肠和阑尾未见明显异常；④结肠周淋巴结19枚，反应性增生，未见明确肿瘤组织。患者肠切除术后2个月行引产术。引产术后3个月行化疗，方案为CHOP。