难点：胃间质瘤的定义，镜下诊断和切除术，术后的病理确诊和病灶危险度的分级。

患者，男，40岁，于2010－02－01入院。

（一）主诉

反复上腹隐痛1年，加重2周。

（二）现病史

患者1年前出现上腹部隐痛，间断发作，与进食、体位无关，近半月隐痛较前加重，外院胃镜：胃底间质瘤可能。为进一步诊治收入消化科。患者自起病以来食欲差，大便正常，体重未见明显变化。

（三）既往史

3年前外院诊断慢性结肠炎，一直服用中药汤剂治疗。否认肝炎、结核病史。个人史、家族史无特殊。

（四）查体

T：36.8℃，P：61次/分，R：18次/分，BP：136/74mmHg。神清，皮肤、巩膜无黄染。心、肺正常。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规WBC 5.6×10⁹/L，N 75.6%，RBC 4.36×10¹²/L，Hb 131g/L。尿常规、粪常规：未见异常。生化全项、凝血四项、肝炎全项：正常，肿瘤标志物AFP、CEA、CA125、CA199：未见异常。

心电图：未见异常。胸片：右肺纹理增多。

结肠镜：未见异常。

1.入院诊断

胃黏膜下肿瘤，性质待定。

2.入院后上级医生查房分析

①中年男性，反复上腹隐痛1年，加重2周，查体无阳性体征；②胃镜提示胃底间质瘤？胃黏膜下肿瘤诊断明确，进一步行超声胃镜，明确病灶源于胃壁层次；排除内镜下治疗的禁忌证。

3.胃镜、超声胃镜所见

胃底见一2.5cm×2.5cm的近球形黏膜下肿块，明显向腔内隆起，表面光滑、无溃疡，有黏膜桥形成（图1）。肿瘤源于固有肌层的低回声包块，内部回声均匀（图2）。

4.患者于入院后第3天行内镜检查及镜下瘤摘除术

由于肿瘤呈球形明显隆起，决定行肿瘤直接圈套切除术；将圈套器置于病变基底部后，收紧圈套钢丝，通以高频电流，强度为60W（图3），切下病灶（图4），后见一小穿孔，以10枚钛夹排列封闭穿孔胃壁。

5.术后标本病理

梭形细胞肿瘤，送检组织大小约3.5cm×3cm×2cm，切缘光整（图5）；免疫组化：CD117（＋＋＋）（图6），CD34（＋＋＋），SMA（－），S100（散在＋），Ki67（阳性约10%）；核分裂象约5－9/50HPF，结合免疫组化考虑为胃间质瘤，中度恶性潜能肿瘤。

术后第1天立位平片示膈下大量游离气体。予禁食、胃肠减压、止血、抑酸、预防感染及补液和营养支持治疗。经保守治疗后腹痛、腹胀、发热等症状消失，术后第4日进食流食无不适，患者出院。

出院后患者一般情况好，1个月后复查胃镜创面明显缩小，4枚钛夹残留。

图1 胃底黏膜下隆起性病变

图2 EUS见起源于固有肌层的低回声包块，内部回声均匀

图3 圈套器将病变基底部套住、高频电切

图4 完整切下的组织标本

图5 肿瘤细胞呈束状排列，细胞呈梭形，局部区域细胞内可见核周空泡（HE 400倍）

图6 肿瘤细胞示CD117弥漫强阳性（200倍）