难点：癌前病变和早期癌的胃镜、超声胃镜下特点，了解和掌握黏膜剥离术的指征、技术和完全切除标准。

患者，男，64岁，于2010－11－14入院。

（一）主诉

间断上腹胀痛2年。

（二）现病史

患者2年前出现间断上腹部胀痛，以腹胀为主，进食后腹胀明显，无恶心、呕吐。每年间断发作2～3次，体重未见变化。外院胃镜：胃窦小弯见一1.5cm×1.5cm的黏膜隆起，表面糜烂。病理示管状腺瘤增生伴高度上皮内瘤变，为治疗收入消化科。

（三）既往史

否认肝炎、结核病史。个人史、家族史无特殊。

（四）查体

T：36.7℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：117/77mmHg。神清，心、肺正常；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。

（五）辅助检查

血常规WBC 5.6×10⁹/L，N 75.6%，RBC 4.36×10¹²/L，Hb 131g/L。尿常规、粪常规正常。生化全项、凝血四项、肝炎全项未见异常；肿瘤标志物AFP、CEA、CA125、CA199：未见异常。

1.入院诊断

胃窦管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变。入院后上级医生查房分析：①老年男性，间断上腹胀痛两年余；②外院胃镜见胃窦前壁一枚2.5cm×1.5cm的扁平黏膜隆起，病理腺瘤伴高级别上皮内瘤变。患者诊断明确，进一步行相关检查，排除内镜黏膜下剥离术禁忌证。各项化验检查正常。

2.胃镜、超声胃镜所见

胃窦前壁见一扁平隆起，表面糜烂（图1）。病变黏膜增厚，呈低回声，黏膜下层完整（图2）。

图1 胃窦前壁见扁平隆起

图2 EUS显示病变呈低回声，黏膜下层完整

3.入院第3天行内镜黏膜下剥离术治疗

先采用窄带成像（靛胭脂染色）观察病变范围，然后别藻青蛋白－allophycocyanin（APC）标记、烧灼确定病变范围，用注射针在病变范围黏膜下注射甘油果糖和亚甲蓝。将钩刀在标记范围外0.5cm处切开一小切口，后用ERBE VI0300D高频电切仪EndocutI效果3切割宽度3间隔时间2，用钩刀行黏膜下剥离术，剥离下约4cm×3cm大小的完整片状病灶，创面少许渗血（图3，图4），予APC处理创面。剥离下大块组织病理提示：轻度慢性萎缩性炎伴肠上皮化生，部分区域腺体瘤样增生，伴局灶性高级别上皮内瘤变，标本边缘、基底部未见异型上皮。患者术后予禁食、抑酸、止血、预防感染治疗，监测血压。患者无腹痛、腹胀等不适，术后第4天出院。

图3 胃镜示病变剥离后创面无明显出血

图4 完整剥离的病变标本，大小为4cm×3cm