难点：原发性胃、十二指肠恶性淋巴瘤的镜下表现和诊断，病理和免疫组化的特点。

患者，男，67岁，于2005－07－23入院。

（一）主诉

上腹不适伴呕血1小时。

（二）现病史

患者1小时前因饮酒后出现上腹部不适，突然呕血2次，量约500ml，暗红色血块，伴头晕、心慌，无腹痛、黑便。急诊查WBC 9.2×109/L，N 79%，Hb 93g/L，PLT 216×109/L，以上消化道出血收住消化科。

（三）既往史

否认肝炎、结核病史，否认糖尿病、高血压病史。否认长期饮酒史。

（四）查体

T：37℃，P：65次/分，R：15次/分，BP：110/75mmHg；神清，皮肤巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大；心、肺未见异常。腹平软，腹壁静脉未见曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 5.2×10⁹/L，RBC 3.05×10¹²/L，Hb 80g/L，PLT 225×10⁹/L。尿常规、粪常规正常。生化全项：TP 51.2g/L，ALB 27g/L，BUN 8.8mmol/L，Cr 35μmol/L，TC 2.6mmol/L，Ca 1.97mmol/L，其他正常。肿瘤标志物：CEA、CA199、CA125、AFP、CA50正常。

腹部彩超：肝脏、胆囊、肝内外胆管、胰腺、脾脏未见异常，腹、盆腔未见积液。

胸片：未见异常。

1.入院诊断

上消化道出血原因待查：胃恶性肿瘤？食管胃静脉曲张破裂出血？消化性溃疡？

2.入院后上级医生查房

老年男性患者，上腹部不适伴呕血1小时，呕血量约500ml，吐出暗红色液体伴血块，伴头晕、心慌；血红蛋白提示贫血，上消化道出血诊断明确，分析原因考虑以下疾病：①胃恶性肿瘤出血：老年男性，恶性肿瘤发病率相对高，需行胃镜及病理活检和肿瘤标志物检查以明确诊断。②食管胃底静脉曲张破裂出血：患者常表现为呕血、黑便，伴头晕、心慌等。既往应有肝炎、肝硬化病史，而患者无相关病史，查体无脾大等肝硬化体征，行B超及胃镜检查进行鉴别诊断。③消化性溃疡：患者应有反复发作的周期性、节律性疼痛或者长期慢性病史。该患者无上述病史。④急性糜烂出血性胃炎：该患者于饮酒后出现呕血，急性糜烂出血性胃炎的可能。目前主要抑酸、止血治疗，及时行胃镜及病理活检以明确诊断。

3.胃镜

食管未见异常；贲门无异常；黏液湖清，胃角后壁见一深大溃疡，大小约3.0cm×4.0cm，呈不规则形，周边黏膜肿胀、充血，呈环堤样改变（图1）；十二指肠球部可见多个半球形隆起，直径约0.7cm～1.0cm大小（图2），表面黏膜明显充血。幽门螺杆菌阳性。胃镜诊断胃溃疡（恶性不能除外）；十二指肠息肉。病理活检，球部：黏膜组织慢性炎伴淋巴组织高度增生及机械性损伤。胃角：黏膜组织慢性炎伴淋巴组织增生及坏死、炎性渗出。

胃镜检查排除了食管胃底静脉曲张破裂出血、消化性溃疡出血及急性胃糜烂出血。镜下表现似恶性肿瘤可能，但病理活检见淋巴组织增生，由于高度怀疑胃淋巴瘤，进一步行超声胃镜及黏膜活检以明确诊断。先给以抗幽门螺杆菌治疗1周。

4.超声胃镜

病灶处胃壁和十二指肠明显增厚，最厚处达2.0cm，胃壁五层结构消失，呈低回声（图3），周围无肿大淋巴结。诊断胃十二指肠浸润性病变，淋巴瘤可能性大。再次病理活检示（胃角）：结合免疫组化染色考虑黏膜相关组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。免疫组化：CD20（＋＋＋），CD79α（＋＋），CD23（灶性＋），CD3（散在＋），CD45Ro（散在＋），Bcl－2（＋＋），CK（上皮＋），LCA（＋＋），cyclin D1（－）。

图1 胃角后壁溃疡，不规则形，周边黏膜肿胀、充血，呈环堤样改变

图2 十二指肠球部大弯、小弯部可见半球形隆起，表面黏膜充血明显

图3 胃壁五层结构消失，呈低回声

根据内镜及病理活检证实为MALT淋巴瘤，超声胃镜显示病变累及胃壁全层；因此是手术治疗的适应证，但是患者拒绝手术治疗，仅接受抗幽门螺杆菌药物治疗，要求出院。

第二次入院（2005－11－09）

上次出院后3个月，因出现不全肠梗阻入住普外科，给予对症处理，再行胃镜检查：胃体部黏膜轻度充血，皱襞增生明显，胃角后壁见结节状改变，轻度充血，无出血点。幽门圆滑，开放好；球腔狭小。球部可见多个隆起，最大直径约3cm，顶端凹陷糜烂，降部未见异常。病理活检（胃角、球部）：结合免疫组化染色考虑恶性淋巴瘤，B系。免疫组化：肿瘤细胞表达CD20（＋），CD79α（＋），CD2（＋），CD3（－），CD45Ro（－），CD10（－），CD5（－），CK（－）。

上腹部CT示：腹主动脉瘤，肝肾多发囊肿，胃小弯侧类圆形软组织影，考虑肿大淋巴结，B超示左颈部小淋巴结，胸部CT未见明显异常。血常规、尿常规、粪常规及血生化检查基本正常。肿瘤科判断患者为ⅡE2期，由于患者拒绝手术治疗，行CHOP化疗方案，具体为：头孢噻肟1.0mg长春地辛d1，0.6mg长春地辛d8；表阿霉素50mg长春地辛d1～d2；长春新碱2.0mg长春地辛d1，泼尼松40mg d1～d5。后在肿瘤科行多次化疗治疗，化疗期间出现Ⅳ度骨髓抑制，予G－CSF药物治疗后好转。