【疾病概述】

结核性腹膜炎（ tuberculous peritonitis）是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。以儿童、青壮年多见。女略多于男，为1.2∶1～2.0∶1。临床表现主要为倦怠、发热、腹痛与腹胀等，可引起肠梗阻、肠穿孔和形成瘘管等并发症。本病共有三个病理类型：渗出型、粘连型及干酪型。其中以粘连型多见，腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻。大网膜也因纤维化而增厚变硬，并蜷缩成团块，严重病例，腹腔可完全闭塞，部分渗出型结核性腹膜炎在腹水吸收后可转变为粘连型。结核性腹膜炎的临床表现因其多继发于其他部位结核，常有结核的全身症状，如发热，盗汗，消瘦，水肿，不育等;另有腹部症状，以粘连型为例，长期腹痛、腹胀，消化不良，多为便秘或腹泻与便秘交替，病情严重者因腹膜炎呈急腹症表现，典型体征为腹部触诊呈揉面感，病情不同者可有不同程度的压痛，并发肠梗阻时可出现“痛、吐、胀、闭”，肠鸣音亢进或减弱，气过水声，部分病例可触及包块。

结核性腹膜炎的诊断往往需结合患者既往结核病史，结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性，红细胞沉降率可作为病变活动的简易指标。腹水多为草黄色渗出液，一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性率很低，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50%以上。合并肠梗阻立位腹平片可见气液平面。腹腔镜检查适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙，活组织检查有确诊价值。

结核性腹膜炎合并肠梗阻现为反复发作的不完全梗阻，治疗上遵循肠梗阻的治疗原则，有效的抗结核药物治疗是肠梗阻最终治愈的保证。在结核控制较为理想的状态下行手术治疗较为理想，能够降低术后并发症的发生率，但当梗阻经保守治疗长时间不缓解，手术就变成当务之急的治疗手段。

【病例介绍】

病史

男性患者，21岁。急性起病，以“腹胀15天伴反复发作下腹部绞痛5天”为主诉入院。入院15天前无明显诱因出现腹胀，无腹痛，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无二便改变，未在意。5天前患者无明显诱因突发下腹部绞痛，以脐周明显，阵发性，无腰背部及会阴部放射痛，伴恶心、呕吐一次，呕吐物为含胆汁胃内容物，排黄色稀水样便一次，混有少量粪块，呕吐及排便后患者症状逐渐缓解，无发热、寒战，排气正常，此后患者反复出现上述腹痛及腹泻症状，但无恶心、呕吐，无寒战、发热，均可于地方医院行感染补液等保守治疗后缓解，现为求进一步诊治，来我院就诊。患者病来精神状况可，近2个月出现咳嗽、咳黏白痰，以夜间明显，近半个月出现夜间盗汗，无发热、寒战，排气正常，小便正常，大便如上述，睡眠一般，近期体重无明显变化。

体格检查

神清语明，平车推入病房，发育正常，营养中等，自主体位。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常。腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅表静脉曲张，腹肌略紧张，触诊揉面感，下腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，Murphy征阴性，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约2次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声。

辅助检查

①立位腹平片提示：中上腹见多个呈阶梯状排列的气液平，肠管略扩张。②腹部CT提示（图1，图2）：小肠肠管明显扩张，积气、积液，伴气液平面。腹腔可见散在液体密度影，局部包裹，未见肿大淋巴结。考虑为肠梗阻、肠系膜旋转不除外。③肺CT（图3，图4） ：双肺多发高密度结节、斑片、条片影，边缘模糊，可见树芽征。双肺多发病变，考虑为继发型肺结核空洞形成伴肺内播散。

图1 小肠肠管明显扩张，积气、积液，伴气液平面（一）

图2 小肠肠管明显扩张，积气、积液，伴气液平面（二）

图3 肺CT示双肺多发高密度结节、斑片、条片影，边缘模糊，可见树芽征（一）

图4 肺CT示双肺多发高密度结节、斑片、条片影，边缘模糊，可见树芽征（二）

入院诊断

急性低位不全性肠梗阻

1.禁食，持续胃肠减压，灌肠通便，静脉补充水、电解质等。静脉营养支持不可忽视，结核病本身就是高消耗疾病，病人可能长期无法进食，营养状况及水、电解质平衡会受到影响，这于病人恢复不利。

2.抗结核治疗，因肠梗阻需禁食，口服药物可能难以实施，抗结核药物治疗可能需依赖相应静脉药物。提倡利福霉素及异烟肼静脉给药、链霉素肌内注射、吡嗪酰胺研粉鼻饲坚持抗结核治疗，能保证抗结核效果，缓解期再改为口服抗结核治疗。该患术后肠道功能恢复后转入结核病院继续抗结核治疗。

抗结核治疗的注意事项及药物：

抗结核化疗应取得患者的知情同意书。注意早期、联用、适量、规律和全程应用的原则。

化疗药物

链霉素（ S） ：影响结核菌蛋白合成，主要作用于胞外菌。用法： 0.75～1.0g，qd，im。50岁以上或肾功能减退者用0.5～0.75g，im，qd。孕妇慎用。可出现眩晕、耳鸣、耳聋，还可出现皮疹、药物热等过敏反应。

异烟肼（ H） ：抑制DNA合成，阻碍细菌细胞壁的合成。用法： 0.3g，qd，ivgtt。大剂量可能出现周围神经炎、中枢神经系统兴奋或抑制，转氨酶升高。可用维生素B₆对抗周围神经炎，但可能影响异烟肼疗效。

利福平（ R） ：抑制mRNA合成。用法： 0.45g， qd，po。可有肝功能损害。

吡嗪酰胺（ Z） ：杀灭细胞内、酸性环境中的结核菌，用法： 0.5g，tid，po。可能引起高尿酸血症、关节痛、胃肠不适和肝功能损害。

乙胺丁醇（ E） ：抑菌药。用法： 25mg/kg，qd，po。不良反应少，大剂量可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点，一般停药可恢复。

氨硫脲（ T） ：用法： 50mg，bid，po。不良反应包括胃肠道症状、肝、肾损害、骨髓抑制、过敏反应和神经系统症状。

利福定（ D） ：用法： 0.15g，qd，po。与利福平有交叉耐药。

对氨基水杨酸（ P） ：抑菌药，用法： 4.0g，bid，po。因常引起胃肠道反应，宜饭后服。

肺外结核化疗方案（ 1988，WHO） ：

对怀疑有耐药菌感染或原发高耐药率地区的初治患者： 2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR;对能接受全程督导的初治患者： 2HRZ/4H3R3、2HRZ/4H2R2;对经济困难的初治患者： 2SHRZ/6HT。

对病情轻的患者，可以选用简易方案： 2SHR （ D） /4HR（ D） ; 6HR、12HP、9HD。

3.手术治疗：尽可能在结核控制较为理想的情况下进行手术治疗，在结核活动期行手术治疗，术后并发症的发生率要高于前者。手术方式根据具体情况而定，如粘连松解、肠排列、肠切除、肠吻合、造瘘等。病人腹腔因广泛粘连可能形成相对独立的空间，分离时需操作轻柔，辨清周围组织的性质再进行分离，以免人为造成组织破坏使手术更加繁琐，对于绞窄性肠梗阻中绞窄肠管的血运需仔细辨别，必要时需切除病变肠管。本例患者保守治疗未见明显好转，急诊行剖腹探查、肠粘连松解、肠减压，取右侧腹经腹直肌切口，入腹探查：大网明显增厚，腹膜表面布满大小不等粟粒样结节，肠管粘连较重，近端小肠明显扩张，找到Treitz韧带，沿其向下逐渐探查，距回盲部50cm处有一粘连束带压迫回肠造成近端肠管梗阻、扩张，梗阻远端肠管空虚，结肠未触及占位病变。松解回盲部粘连，肠管无坏死，于梗阻段上方约40cm处取0.5cm纵形切口，置入吸引器，负压吸引出粪便约400ml，切口全层缝合后，再行浆肌层间断缝合，留置引流后关腹。术后患者恢复理想，顺利出院。