【疾病概述】

结核可以累及整个消化道。腹腔结核的临床表现形式多样，腹腔结核包括腹腔内各脏器以及肠系膜、大网膜、腹膜等处结核。其中以肠结核和肠系膜淋巴结核多见。特别是结核性腹膜炎，常与其他疾病相混淆。结核性腹膜炎是由结核杆菌感染引起的慢性、弥漫性腹膜炎，在国内较常见，占结核发病率的15%。胃及十二指肠结核占腹部结核的1%，症状类似消化性溃疡，经过抗酸治疗可以有短暂的缓解。多数患者有十二指肠梗阻表现，主要是由于外部淋巴结压迫而不是肠道内组织损害，合并溃疡病例可能有消化不良，甚至呕血。其他并发症包括穿孔、瘘管、溃疡穿孔损及胰腺，胆管受累后导致梗阻性黄疸。钡餐检查可以发现节段性的肠道狭窄。CT检查时可以发现肠壁增厚和淋巴结受累，内镜检查没有特征性病变，在内镜取材的标本中抗酸染色阳性的病例比较少见。回盲部结核患者多有腹痛、呕吐和肠鸣音亢进，腹部触诊正常或有揉面感，左下腹可有移动性包块。包块也可能是由于肿大淋巴结造成的。多数症状是由于肠道内增生性病变或肠道粘连造成的肠道狭窄引起的。由于食物残渣在肠道内淤积，过度发酵；肠腔吸收面积减少和淋巴回流受累等原因，吸收不良也是症状之一。结肠结核约占腹腔结核的10%，多累及乙状结肠、升结肠和横结肠，多个部位受累的病例占1/3。多数病例的症状持续至少1年，疼痛是最主要的症状，另一个主要症状是便血，便血量通常很少而且大便成形，大出血少见。其他症状包括发热、食欲减退、体重下降以及排便习惯改变，诊断要通过钡餐造影或结肠镜。

患者有直肠和肛门结核与其他邻近部位的肠道结核疾病不同，贫血是直肠结核最常见的症状，粪块通过狭窄的肠腔造成反复出血。其他还有全身症状和便秘。直肠镜检经常可以在肛周10cm内发现环形狭窄，狭窄部位僵硬，伴有较深的溃疡。直肠炎症伴有过度纤维化常常造成直肠后间隙增大。直肠结核少见，而且可以不伴有肺部及其他肠道病变。肛门结核则更为少见，多表现为瘘管的形成，很少有全身症状，也可表现为肛周水肿。尸检证实，55%～90%未经治疗的肺结核患者有肠道受累，其受累的程度与肺部病变的严重程度相关。而且，随着人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的增加，腹腔结核的发生率和严重程度都随之增加。

【病例介绍】

病史

男性患者，68岁。1个月前患者出现进食后腹胀，无明显腹痛，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血及黑便，无发热、盗汗，排气、排便可，于当地门诊就诊后发现左下腹包块。2周前患者上诉症状无缓解，并出现排便减少，偶不成形，进一步就诊于辽宁医学院附属第一医院，行腹部CT示左腰大肌低密度灶，性质待定。今日患者为求进一步诊治，就诊于我院。门诊以“左下腹包块”收入院。患者病来精神状态良好，饮食较前减少，睡眠可，排便减少，体重无明显减轻。

体格检查

T ；；36. ；；4℃，P ；；98次/分，BP ；；150/88mmHg，R ；；18次/分。结膜无苍白，巩膜无黄染，未触及浅表淋巴结肿大，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，左下腹可触及一约10cm×5cm大小包块，无压痛，质地硬，活动差，边界清，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，振水音阴性，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。

辅助检查

外院腹部CT示：左腰大肌低密度灶，性质待定。腹部CT增强示：左中下腹部分小肠炎性粘连，小肠高位不全梗阻，肠系膜局限脓肿可能性大，累及左侧腰大肌（图1，图2）。胸部正侧位片提示：双下肺纹理稍增强（图3）。

图1 腹部CT增强示左中下腹部分小肠炎性粘连，小肠高位不全梗阻（一）

图2 腹部CT增强示左中下腹部分小肠炎性粘连，小肠高位不全梗阻（二）

图3 胸部正侧位片提示双下肺纹理稍增强

入院诊断

左下腹包块，性质待定

1.入院后完善腹部CT，胸部正侧位片检查，诊断为左下腹包块，性质待定，有明确的手术指征，拟手术治疗。

2.术中探查：术中见左侧肠系膜处一10cm×5cm大小脓肿，盆腔、肝脏、胰腺、胃未及明显占位病变，肠系膜根部未触及肿大淋巴结，行脓肿切开引流术。

3.术后腹部CT平扫示：肠系膜脓肿切开引流术后改变（图4）。

4.病理回报：肉芽肿性病变，结核可能性大。请胸科医院会诊，诊断为：腹腔结核、结核性腹膜炎，建议抗结核治疗。暂给予异烟肼0.3g日一次口服、利福平0.45g日一次口服，保肝治疗，经抗结核治疗后好转。