【疾病概述】

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是胰腺及壶腹周围肿瘤治疗的主要措施，是腹部外科最为复杂的手术之一，随着手术技术和围手术期治疗方案的不断进步，其并发症呈逐步下降的趋势，但术中及术后出血仍是PD的危险并发症之一。

自1898年，Halsted进行初具雏形的胰十二指肠切除术，1935年被Whipple完善为二期切除，1945年被Whipple标准化并推广，成为我们现在所了解的PD手术，并逐渐成为壶腹周围肿瘤治疗的标准术式。目前PD术后出血仍然是外科的重点和难点。其中胰肠吻合口漏后果严重，在胰腺外科手术中导致胰肠吻合口漏的原因很多，其中包括：①胰腺的条件，无胰管梗阻者胰腺质地太软；胰腺断端周径明显大于空肠周径。②肠管的条件，如肠管周径明显小于胰腺断端周径（＞10mm），肠管断端血供不良，肠管系膜张力大。③吻合处肠腔内压大。④吻合技术，包括：吻合方式，操作技巧，使用缝线，打结技巧等。胰腺外科专业医生都有他们各自熟悉的方法和技巧，熟能生巧才能预防吻合口漏。

【病例介绍】

病史

女性患者，49岁。以“上腹不适伴胸骨后烧灼感1个月，发现十二指肠肿物9天”为主诉入院。该患者1个月前开始出现上腹不适伴胸骨后烧灼感，反酸，时有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。曾口服“奥美拉唑”治疗，以上症状无明显缓解，9天前于当地医院行胃镜检查示：浅表性胃炎，十二指肠壶腹周围见一处条状黏膜隆起，壶腹周围癌？取病理，于当地医院病理诊断为：溃疡性炎症，部分腺体中度非典型增生，后于我院病理会诊诊断为：（十二指肠）腺体重度异型增生，恶变。为求诊治来我院，门诊以“十二指肠癌”为诊断收入院。病来精神状态欠佳，无发热，无头痛、头晕，无胸闷、气短，饮食、睡眠欠佳，二便无明显异常。近十天以来自觉消瘦。

体格检查

T 36.9℃，P 80次/分，BP 110/75mmHg，R 18次/分，神清语明，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作，头颅大小正常无畸形，眼结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，心、肺听诊未闻及异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹正中可见一长约15cm手术切口瘢痕（既往剖宫产史），腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未扪及肿大，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音存在，脊柱呈生理弯曲，四肢关节活动自如无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

胃镜：浅表性胃炎，十二指肠壶腹周围见一处条状黏膜隆起，约4cm，表面充血，糜烂，溃疡，边界模糊，取病理，降段前壁见一囊性约6cm隆起样病变，表面光滑；病理（我院）：十二指肠腺体重度异型增生，恶变；三维超声内镜诊断（我院）：十二指肠乳头低回声肿块；十二指肠降段黏膜下层肿块，考虑囊肿。

入院诊断

十二指肠癌

1.该患者入院后完善相关辅助检查，磁共振胆胰管成像（MRCP）回报：十二指肠降段内侧壁偏心增厚，肝胆脾胰MR扫描及增强未见确切占位。余理化检查无明显异常。积极术前准备，术前留置空肠营养管，术前晚洗肠1次，限期手术。

2.患者于入院后第7天在全麻下行剖腹探查、胰头十二指肠切除术。手术简要过程如下：术中取右上腹经腹直肌切口，探查肝脏正常，无转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，靠近Treitz韧带近端空肠见一约0.3cm的质硬结节，十二指肠降段壶腹周围可扪及一约2.0cm×2.0cm大小的质硬肿物，未侵出浆膜层，术中诊断为十二指肠占位，决定行胰头十二指肠切除术，逆行切除胆囊，横断胆总管、向下游离胆总管，在肝下切开肝十二指肠韧带浆膜，施肝门骨骼化处理，暴露肝动脉、门静脉、胃右动脉和胃十二指肠动脉。切断胃右动脉和胃十二指肠动脉，切开Kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，可见肿物和下腔静脉无粘连，显露肠系膜上静脉（SMV），切断胃网膜右静脉，此时用十二指肠钳可通过胰颈与门静脉的间隙，胰颈约4cm。游离远侧部胃大、小弯，切开胰胃皱襞，距幽门约10cm断胃，待吻合。于胰腺下缘显露肠系膜上静脉，切断胰腺颈部，寻至胰管，直径约0.1cm。将1枚长40cm之硅胶管置入胰管内，缝合固定至胰管。游离Treitz韧带及上段空肠15cm，于此处切断肠管，远端闭合，将其从系膜裂孔处提至胰头处。游离切断胰腺钩突，并将肠系膜上动脉显露。切除钩突与肠系膜上动脉右侧组织。切断十二指肠与后腹膜之间组织，彻底切除肿物，移出切除标本。将固定在胰管处的硅胶管插入空肠远端，将胰腺断端与空肠完成胰肠间吻合。距胰肠吻合口约12cm行胆管端侧吻合，将“T”管置入总胆道远端置入空肠并从肠壁戳孔引出，查无胆汁渗漏，完成胆肠间吻合。采用输出袢对小弯结肠前方法完成胃肠吻合，将胰管拉过吻合口至空肠输出袢。将胃管过吻合口至空肠输出袢。将两枚引流管分别置入胰肠吻合口前方及后方并从腹壁引出固定，将T管从右腹壁引出固定。

3.患者术后生命体征平稳，查体：T 36.2℃，P 96次/分，BP 115/75mmHg，R 20次/分，SpO₂ 96%，神清，腹部切口疼痛可耐受，常规给予抗感染补液、止痛止血、抗凝、抑酸、化痰、改善微循环、抑制胰酶分泌等对症治疗，密切观察生命体征变化及引流液的量及性状，注意第1、3、5、7天测引流管淀粉酶，注意水电解质、离子情况。

4.术后第1天，生命体征平稳，胰前引流引出血性液约50ml，胰后引流引出血性液约200ml，胃管引出咖啡色液约60ml，化验结果回报：血常规：白细胞10×10⁹/L，中性粒细胞百分比89%；肝功能：白蛋白31.1g/L，钠离子133.4mmol/L，血糖（空腹）15.24mmol/L，钙离子1.99mmol/L。胰后引流管引流液淀粉酶1144U/L。注意补钠、钙及白蛋白，控制空腹血糖水平，胰前、胰后引流管引出液体为血性，考虑为术后渗血，继续密切观察。

术后第3天，患者已排气，生命体征平稳，无发热，胰前引流引出淡血性液约50ml，胰后引流引出淡血性液约50ml，T管引出黄褐色液350ml，胃管引出胃液350ml，化验结果回报：血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比91.4%；肝功能：白蛋白33g/L；血清离子：钠离子130.9mmol/L；血糖（空腹）10.4mmol/L。胰前、胰后及T管引流液淀粉酶测定分别为29U/L、225U/L及78U/L。患者胰前、后引流管引流液的颜色变淡，为淡血性，胃管引流液颜色亦明显变淡。

术后第4天，患者无发热，生命体征平稳，胰前引流管引出血性液约200ml，胰后引流管引出血性液约50ml，胃管引出咖啡色胃液约100ml，T管引出黄色胆汁约400ml，腹腔彩超示：肝左下方可见范围约8.6cm×4.1cm液性区，下腹腔可见积液，较深处约2.2cm。

术后第5天，化验结果回报：血常规：白细胞10×10⁹/L，中性粒细胞百分比83.4%；肝功能：白蛋白36.4g/L；血清离子：钠离子130.5mmol/L；血糖（空腹）11.81mmol/L。胰前引流管引出淡血性液约15ml，胰后引流管引出淡血性液约35ml，T管引出黄褐色液250ml，胃管引出胃液120ml。引流液淀粉酶测定分别为胰后97U/L、胰前82U/L、T管177U/L。

患者于术后第6天拔除胃肠减压，多次测定淀粉酶无升高，且胰前、后引流管的量逐渐减少，故于术后第11天拔除胰前引流管，观察一天后，于术后第13天拔除胰后引流管，拟次日出院。

5.术后第13天下午，患者自觉恶心，乏力后呕吐咖啡样胃液约80ml，排黑色血便约350ml。查体：无发热，P 125次/分，R 20次/分，BP 100/75mmHg，考虑为消化道出血，给予Ⅰ级护理，胃肠减压，禁食水，心电监护，急检血、便常规，结果回报：血常规：血红蛋白95g/L，血细胞比容25.44%，血样便、便潜血（+++），和之前最近一次血常规比较（术后第11天，血红蛋白117g/L，血细胞比容34%），血红蛋白及血细胞比容均明显下降，给予输红细胞悬液（CRCS）4U，羟乙基淀粉130/0. 4氯化钠注射液500ml扩容，维生素K1、注射用白眉蛇毒血凝酶止血治疗，云南白药4g经胃管注入，泮托拉唑钠抑酸，密切观察患者生命体征变化。

当日晚22：00再次急检血常规，结果回报：血红蛋白86g/L，血细胞比容23.44%。

次日凌晨4：00急检血常规，回报：血红蛋白101g/L，血细胞比容28.51%，不排除血液浓缩及有继续活动性出血的可能，继续密切观察。

6.术后第14天，晨急检凝血五项回报无异常；血常规：血红蛋白89g/L，血细胞比容23.71%；T管引流液淀粉酶8397U/L。患者精神萎靡，查体：T 38.8℃，P 130次/分，R 20次/分，BP 120/75mmHg，自昨日至今排三次紫黑色血样便，量约600ml，于急诊行胃镜、腹部彩超及腹部增强CT检查，回报如下：

胃镜示：胃内黏液湖呈紫黑色；胃底黏膜显示不良，残胃体黏膜充血，蠕动良好；吻合口周围黏膜充血、水肿，于12点出可见一处溃疡，大小约2.0cm× 1.5cm，表面覆白苔及陈旧血痂。

腹部彩超示：肝门前方可见积液，范围约2.9cm×2.2cm×1.5cm；肝右叶脏面下方可见积液，范围约4.5cm×0.9cm×1.0cm；右结肠旁沟可见积液，范围约6.0cm×1.2cm×1.5cm；盆腔未见明显积液。

腹部增强CT示（图1）：肝右叶动脉期灌注减低，肝脏门脉周围间隙增宽；少量腹水、结肠积气扩张；肠系膜淋巴结增大；脾脏局灶性缺血；双侧胸腔积液，左肺上叶下舌段，双肺下叶炎症，心包少量积液。

图1 腹部增强CT图像

给予安痛定、物理降温对症治疗，继续抑酸治疗，改用奥美拉唑，奥硝唑、硫酸奈替米星抗感染，给予输新鲜冷冻血浆400ml。

当日14：00急检血常规，回报：血红蛋白94g/L，血细胞比容27.7%。再给予输CRCS 2U。

当日20：30急检血常规，回报：血红蛋白92g/L，血细胞比容25.95%。再次输CRCS 1.85U，输新鲜冷冻血浆400ml。

7.术后第15天，晨查：T 37.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg，SpO₂ 98%，神情，精神萎靡，诉腹胀，胃管引出咖啡样物约100ml，T管引出黄色液约100ml，腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，急检血常规回报：血红蛋白93g/L，血细胞比容27%。

当日15：00胃肠减压管引出新鲜血约350ml，T管引出血性液约100ml，诉腹胀，查体：T 37.8℃，P 135次/分，BP 110/75mmHg，R 20次/分，给予云南白药+去甲肾上腺素冰盐水经胃管注入，急检血常规回报：血红蛋白89g/L，血细胞比容26%，给予输CRCS 2U、新鲜冷冻血浆400ml，输血后查血血红蛋白80g/L，血细胞比容23.5%，考虑有活动性出血，吻合口出血待除外，行胃镜检查见：吻合口12点处可见溃疡面，未见活动性出血，胃肠吻合口及输入、输出段可见凝血块，胃肠吻合口给予：福爱乐（FAL）医用胶局部喷涂，严密观察生命体征，腹部体征变化。

次日凌晨复查血常规回报：血红蛋白78g/L，血细胞比容22. 55%，继续给予输血等对症治疗。

8.术后第16天，状况无明显好转，输血后血红蛋白升高不明显，晨急检血常规回报：血红蛋白91g/L，血细胞比容26.55%，当日下午胃管再次引出新鲜血液约350ml，诉腹胀，伴腹痛，查体：P 130～140次/分，BP 105/65mmHg，结膜苍白，腹部叩诊鼓音。

考虑有活动性出血，经积极输血、止血、补液等对症治疗后，症状无好转，血红蛋白进行性下降，患者病情危重，处于失血性休克代偿期，具备手术指征，遂决定于急诊下行剖腹探查术。

术中见：腹腔粘连较重，肠管胀气，肠管内容凝血块，分离粘连见胰肠吻合口处有凝血块约500g，清除胰肠吻合口凝血块，见脾动脉有一约0.5cm大小破裂口，活动出血。用5-0普理灵（ PROLENE）线缝合脾动脉破裂口后见脾动脉管腔狭窄，决定行脾动脉结扎，结扎切断之脾动脉断端用5-0 PROLENE线缝合结扎，清理胰腺断端见胰腺断端血运良好，胃壁血运良好。主胰管内置入胰管支架管并与胰腺组织缝合结扎固定，支架管远端自空肠断端置入空肠，空肠断端结节内翻缝合闭锁，距胆肠吻合口约10cm处空肠另开口，肠腔内凝血块，置入蕈状管一枚，烟包缝合固定，远端自腹壁引出，探查腹腔内无其他异常情况，分别于胰腺断缘后方放置硅胶引流、前方放置乳胶引流管一枚，于胰腺断缘附近放置导尿管一枚，以上引流均从腹壁引出固定。缝合腹膜，腹壁减张缝合四针，逐层关腹，术毕。患者病情较重，术后入ICU病房。

9.入ICU后，给予补充血容量、呼吸机支持通气、镇静镇痛、抗感染、补充白蛋白等对症治疗，密切观察引流液的量及性状。二次手术术后第6天，现面罩吸氧中，神志清楚，呼唤可睁眼，双瞳孔对光反射良好，心、肺听诊未闻及异常，腹稍胀，引流管通畅，引流管周围渗出较多，呈淡黄色，双下肢水肿不明显。T 36.4℃，P 91次/分，BP 125/75mmHg，R 18次/分，SpO₂ 99%，转回普外科继续治疗。

10.患者回普外科后，给予抗感染、补液、肠内营养支持等对症治疗，二次术后第10天皮下引流有“营养液”样物引出，考虑为肠瘘。继续以上治疗及换药处理，后发现各引流管有胆汁样物引出，患者精神状态良好，无发热，无头痛、头晕，无胸闷、气短，无腹痛、腹胀，饮食、睡眠尚可，二便无明显异常。术后石蜡病理回报：（十二指肠）腺癌（高-中分化）浸润胰腺边缘，慢性胆囊炎。