【疾病概述】

脾切除术后凶险性感染（ overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）是脾切除术后的一种严重并发症，起病突然、凶猛，有的以轻微上呼吸道感染为首发症状，继之以高热、头痛、寒战、黄疸、无尿、昏迷、感染性休克，早期出现DIC、MODS、ARDS，病人迅速出现呼吸窘迫、肾上腺皮质出血，肝、肾、心、肺功能衰竭、高钾血症、严重的代谢性酸中毒、严重的水、电解失调，在48～72小时内死亡，常规抗感染几乎无效。血培养菌落数＞106/ml。高达一般败血症的10000倍。

1952年King和Schumacher报道100例患先天性球形红细胞增多症患儿，在脾全切术后，有5例在术后3～6年发生了化脓性脑膜炎和败血症，2例死亡。Oneal等报道187例成人脾切除中10例死于OPSI，发生率为2.1%。Vilder收集的688例外伤性脾破裂脾全切术病例，4例死于OPSI，概率为0.6%。Cataldo收集文献1816例，12例死于OPSI（0.66%）。Eaklis等统计1413例切脾儿童，25例发生OPSI。国内无OPSI的详细统计报告。OPSI发病率平均1.45%（小儿为2%，成人为1%），为正常人的58倍，死亡率统计为70%，远远高于一般感染。发病时间在2个月～30年，儿童及免疫功能缺陷者发病率高，发病越早死亡率越高。OPSI的病原菌50%为肺炎双球菌，其次是流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、大肠杆菌及假单孢菌属。而且多数病原菌带荚膜，呈现抗药性，治疗尤为困难。

【病例介绍】

病史

女性患者，41岁。以“脾切除术后21天，寒战、高热10小时”为主诉入院。21天前因肝硬化门脉高压、脾功能亢进（图1）在我院行脾切除术，术后第14天顺利出院。入院前10小时患者擦浴后出现寒战、高热，自行口服对乙酰氨基酚，未见好转，3小时后体温逐渐上升至40.5℃，于当地医院就诊，给予药物退热，未予以抗感染、补液治疗。治疗期间仍有寒战、高热，并出现小便失禁，恶心、呕吐，头晕迷糊，站立不稳，但神志清楚。遂来我院就诊。

图1 CT示上腹部多发曲张静脉

体格检查

T 38.2℃，BP 60/30mmHg，P 116次/分，R 20次/分，神志清，面色潮红，口唇略发绀，全身皮肤黏膜无出血点，未见感染性创口。呼吸不受限，心、肺听诊无异常，腹部平坦，腹式呼吸不受限，全腹软，无压痛，未触及包块，移动浊音（－），肠鸣音4次/分。四肢皮温凉，无水肿。

辅助检查

血常规:白细胞11.8×10⁹/L，中性粒细胞百分数97.6%，血红蛋白83g/L，血小板217×10⁹/L；肝功能:总蛋白47.1g/L，白蛋白22.6g/L；凝血功能:凝血酶原时间（PT）18.9秒，D-二聚体2098μg/L。床旁彩超:未发现腹腔包裹积液。

入院诊断

1.感染性休克

2.脾切除术后凶险性感染

1.因病人存在严重休克表现，首要处理是抗休克治疗。四肢各留置一枚粗的导管针，建立静脉通路，给予充分补液、扩充血容量。补液原则遵循先晶体后胶体的。入院后7小时共计输注生理盐水3500ml、万汶500ml、血浆800ml。同时予以多巴胺升压［10μg/（kg·min）以上］。

2.根据患者起病急剧、病情重，考虑OPSI。致病菌最常见的是肺炎双球菌，其次是流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、大肠杆菌及假单孢菌属。因此首选广谱高效的抗生素。泰能1.0g每隔8小时静脉滴入，同时静脉应用肾上腺皮质激素-氢化可的松100mg静脉滴入，乌司他丁10万U静脉侧管，减轻全身炎症反应。

3.因患者经过积极的抗休克治疗后血压未见明显升高，考虑存在代谢性酸中毒。血气分析提示pH 7.091，ABE-20.9mmol/L，7.2mmol/L，pCO₂ 24.8mmHg，证实存在严重的代谢性酸中毒，予以5%碳酸氢钠250ml静脉点滴。继续抗休克治疗后血压逐渐回升至96/63mmHg，但病人很快再次出现血压下降、呼吸困难等表现，转重症加强治疗病房（ICU）进一步治疗。

4.留置颈外静脉导管，监测中心静脉压（CVP），予以继续补液、输注新鲜血浆，去甲肾上腺素和多巴胺联合升压等，加强抗休克治疗。

5.予以万古霉素、斯沃、奥硝唑等加强抗感染治疗。因床旁胸片，提示肺内多发炎症，胸腔积液（图2）。血化验提示血军团菌抗体（－），肺炎衣原体抗体（－），肺炎支原体抗体1∶640，确诊为肺炎支原体肺炎，立即予以阿奇霉素（希舒美）500mg静脉滴入。同时行胸腔穿刺引流。

6.病人因出现进行性呼吸困难，血氧最低达71%，予以气管插管，呼吸机支持辅助通气。血乳酸11.7mmol/L，予以床旁血滤。病人入院后54小时因出现阴道流血、针眼渗血等DIC表现，家属放弃治疗，回家后当天死亡。

图2 因床旁胸片提示肺内多发炎症，胸腔积液

7.血细菌培养、真菌培养和痰培养等均为阴性。