【疾病概述】

闭孔疝是临床上罕见的一种腹外疝，占所有疝的0. 05%～0. 4%。由于其发病率低，临床上缺乏特异性，很难早期确诊。常常是出现绞窄性肠梗阻才考虑手术，导致预后不良。因此，提高对本病的认识，做出早期诊断和及时治疗，具有重要意义。

我院2000年8月至2010年8月收治闭孔疝15例。其中12例入院后急诊行手术治疗。2例入院保守治疗18及24小时无效后剖腹探查。1例明确诊断为闭孔疝的患者，其家属拒绝手术，入院后37小时突发剧烈持续性腹痛伴感染性休克，再次交待病情后行手术治疗。术中诊断闭孔疝，左侧8例，右侧7例。嵌顿疝内容物均为小肠，7例为小肠壁疝。还纳疝内容物后，9例肠管血运良好，6例肠管坏死，其中并发穿孔2例。行坏死肠管切除、肠吻合术5例，坏死肠管切除、远端肠管闭合、近端回肠造口1例。所有病例行闭孔管口直接8字缝合修补。术后合并肺内感染3例，切口感染1例。1例肠管坏死穿孔的患者合并多脏器功能衰竭入ICU治疗6天后转回普通病房。全组15例均治愈。回肠造口患者拒绝行二次手术还瘘。随访12例，随访时间8～24个月，无闭孔疝复发，1例术后2年合并粘连性肠梗阻，保守治疗好转。

【病例介绍】

病史

女性患者，74岁。患者8天前无明显诱因出现右下腹部隐痛，在咳嗽或大便时疼痛加重，恶心，呕吐胃内容物两次，未予诊治。4天前出现阵发性腹部绞痛，呕吐频繁，停止排气、排便，在当地医院诊断为肠梗阻，给予胃肠减压，输液抗感染治疗，症状未见明显缓解来我院急诊。既往史： 30年前患结核病。便秘病史近30年，每2～3天排便一次，大便为干硬粪块。慢性气管炎病史20余年，秋冬季咳嗽常发病，需要服用止咳平喘药治疗。个人史：抽烟50年。生育史：孕8产6，人流一次，自然流产一次，夭折一人。

体格检查

T 36.2℃，P 100次/min，BP 131/72mmHg，R 17次/min。平车推入，急性病容，表情痛苦，消瘦，营养差，神志清，结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。桶状胸，双肺可闻及散在干鸣音，两肺底有少许湿啰音。心脏听诊心律不齐，第二心音减弱。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见表浅静脉曲张，右下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，无肝、肾区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min，可闻及气过水声及高调肠鸣音。右下肢外旋、外展时右下腹疼痛加重。

辅助检查

血常规：白细胞17.7×10⁹/L。超声示耻骨联合右后下方见2.8cm×3.3cm×1.9cm包块，有轻微蠕动，类似肠管回声。立位腹平片示腹腔内多个扩张积气的肠袢影，中腹部见短气液平面，未见阳性结石及钙化影。CT示腹腔内高度扩张的小肠袢，在耻骨肌和闭孔外肌之间见界限清晰的圆形低密度影（图1）。

图1 CT示耻骨肌和闭孔外肌之间见界限清晰的圆形低密度影

入院诊断

1.闭孔疝嵌顿

2.慢性支气管炎

1.急检肝、肾功能，凝血五项，血糖，血清离子，心电图，胸部正侧位片。

2.监测血压、心率、血氧饱和度的变化。

3.建立静脉输液通路，青霉素试敏后给予二代头孢菌素及甲硝唑静滴。

4.行急诊手术前准备。

5.硬膜外麻醉，右侧脐旁经腹直肌切口，术中探查见腹腔内淡黄色腹水500ml，末端回肠部分肠壁疝入右侧闭孔（图2），近端肠管高度扩张，肠壁肥厚水肿，还纳疝内容物后肠壁血运无障碍，8字缝合修补闭孔。

图2 还纳后的肠管

6.术后11天患者痊愈出院。