【疾病概述】

腹主动脉骑跨栓是临床上比较少见但极其凶险、死亡率高且需要急诊手术治疗疾病。腹主动脉骑跨栓塞是动脉栓塞的一种特殊类型，发病多为中老年患者，常合并心、脑血管疾病，由于其阻塞平面高，较之单侧的髂、股动脉栓塞远端肢体更易发生坏死，极易导致肌病肾病代谢综合征（ MNMS），因高钾或急性肾功能衰竭而死亡；取栓后氮质血症、高钾血症、肌红蛋白尿和代谢性酸中毒的程度重；术前、术后腹主动脉阻断与开放使血流动力学改变大，又加重对心脏的影响。因此，主动脉骑跨栓病情危重、复杂，用非手术溶栓疗法不可能将纤维栓子溶解，短期内侧支循环不可能完全开放，及早手术是唯一可以治愈的方法，最好争取在发病6～8小时内取栓。经腹切开腹主动脉取栓手术需全身麻醉，创伤大、危险性大、死亡率高，自1963年Fogarty首先采用球囊导管经股动脉作腹主动脉和髂动脉栓子摘除术以来，用Fogarty导管双侧股动脉切口取栓成为治疗腹主动脉骑跨栓最佳术式。其优点：①减少麻醉对患者血液循环和呼吸系统的影响；②创伤小、失血少、操作简便、省时，最大限度减少了手术对患者的影响；③较经腹术式更易处理腘动脉以下栓子和继发的血栓栓塞；④避免经腹取检所致“松钳性”休克；⑤并发症少、死亡率低。

【病例介绍】

病史

男性患者，年龄68岁。以“突然出现脐周疼痛伴有双下肢剧烈疼痛20小时”为主诉入院。20小时前于自家院内除草时突然出现脐周疼痛伴有双侧下肢剧烈疼痛，不能行走活动，有双侧下肢明显发凉、酸麻感，无二便失禁，无头晕、头迷及意识障碍，到附近医院就诊，当地医院行血管超声检查见双侧下肢动脉栓塞，急诊转送到我院就诊和治疗。到我院时双侧下肢除上述疼痛、发凉症状外，出现了下肢感觉和运动功能障碍。我院急诊行双侧下肢动脉血管CTA检查，结果回报：腹主动脉骑跨栓。急诊检查血常规、血型、凝血五项、心电图，急诊收入院。既往史：风湿性心脏病、心房纤颤16年，既往5年前有过一次右侧下肢动脉栓塞病史，在当地医院急诊手术行Fogarty导管取栓治愈。术后口服华法林半年，后自行停药，间断口服拜阿司匹林。

体格检查

T 37℃，P 98次/min，BP 175/102mmHg，神志清楚，腹部平软，无压痛，双侧下肢皮温凉，皮肤色暗、苍白，双足可见呈轻度花斑状，双侧股动脉、腘动脉、足背动脉未触及搏动，双侧踝部以下皮肤痛温觉减退，足趾不能活动。

辅助检查

血常规：白细胞12.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白143g/L，血小板154×10⁹/L，凝血五项： PT 12.3秒，APTT 34秒，INR 1.3，纤维蛋白原4.2g/L，D-二聚体：1186μg/L。肝功能及离子：白蛋白42g/L，总胆红素24μmol/L，血清离子正常，血糖5.6mmol/L，心电图：房颤，CRBBB，当地医院血管彩超：双侧下肢动脉栓塞，我院双侧下肢动脉血管CTA检查：腹主动脉骑跨栓（图1）。

图1 CTA检查示腹主动脉骑跨栓

入院诊断

腹主动脉骑跨栓，风心病，房颤

1.准备急诊手术，要备血，手术在局麻下先后作双股部切口，采用Fogarty导管取栓，双侧肢体均取出较多血栓，每侧肢体取出血栓后，暴露出同侧股深静脉，恢复动脉血液灌注后将静脉血放出400～500ml，根据术中血常规复查结果决定适量输血。

2.术中注意检测动脉血气分析及血离子指标，纠正可能出现的酸中毒和高钾血症。如果患者酸中毒和高钾血症十分严重，则立即给予术中血液透析。

3.给予营养神经药物帮助下肢神经功能障碍的恢复。

4.术后常规抗生素预防感染，凯时20μg日一次静脉侧管扩血管治疗，术后12小时以后给予低分子肝素0.4ml每12小时一次皮下注射抗凝一周，以后改为口服拜阿司匹林肠溶片。

5.术后注意检测肾功能，防治肾功能衰竭，密切观察、及时发现和治疗组织的缺血再灌注损伤所引起的组织炎症反应，患者术后出现少尿及肾功能衰竭，联系肾脏内科，给予透析治疗，一个月后肾脏功能逐渐恢复到正常。术后第二天患者出现右侧下肢剧烈疼痛，肿胀明显，请手足外科会诊，诊断为右侧下肢取栓术后骨筋膜室综合征，给予全麻下切开以负压封闭引流、VSD膜覆盖持续负压引流，一周后患者肢体肿胀消退，撤除VSD膜，肢体血供改善，切口愈合，痊愈出院。