【疾病概述】

腹主动脉瘤是最常见的动脉瘤，老年人发病多见，现在也有年轻化趋势，其最严重和难以避免的并发症是破裂。一旦破裂，则是一种极其危重状态，随时危及生命，如果不及时手术，近期病死率几乎100%。近期资料表明，开腹治疗腹主动脉瘤破裂的1个月内死亡率高达34.7%～50.5%，腔内介入治疗手术死亡率也达29.9%。Banke等也调查发现即使在术后良好的监护治疗下，腹主动脉瘤破裂患者1个月内的死亡率也高达39%。Grant等则通过对过去13年的资料统计，表明住院腹主动脉破裂患者死亡率仍维持不变，手术死亡率达37.8%，住院总死亡率达48.3%。但也有学者认为，近15年来，RAAA的救治率没有提高主要是因为手术患者的年龄也随之增高。与择期手术相似，说明只要抢救成功就可能有较好的预后。所以该类病人只要有机会均应积极手术抢救，几乎无绝对的手术禁忌，对于相对的禁忌证如患者可能存在的心肺基础疾病，尽可能在术前充分估计，术中监测调整，最安全的办法是术后送ICU病房平稳过渡。腹主动脉瘤破裂的患者中20%是直接破裂至腹腔，多数根本来不及到医院就死于失血性休克，但80%的腹主动脉瘤则是破裂出血首先局限在腹膜后间隙，随着出血量增加再破入腹腔内，这就为临床抢救留下了一段宝贵的时机。如何准确地抓住这一时机，并采取积极、恰当的处理是降低手术死亡率的关键。

【病例介绍】

病史

患者，男，69岁。以“突发腹部剧烈疼痛2小时”为主诉入院。2小时前突然出现下腹痛，疼痛较为剧烈，呈持续性，无放散，有恶心及呕吐，在当地医院就诊，予以抗炎、解痉治疗，不见好转，为求进一步治疗来我院，急诊检查腹部彩超提示腹主动脉瘤。立即行腹主动脉CTA，结果回报腹主动脉瘤，动脉慢性渗血。同时完善血常规、血型、凝血五项、心电图，急诊以“腹主动脉瘤”收入院。病来患者无发热，无心悸及气短，后腰部疼痛，无头晕、头迷及意识丧失，双下肢无疼痛，无感觉和运动功能障碍。饮食睡眠可，大、小便正常。既往史否认肝炎结核病史，高血压病史10年、脑血栓病史10年，糖尿病病史5年，否认冠心病史，否认药物及食物过敏史。

体格检查

 BP 92/50mmHg，无明显贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，神志淡漠，心、肺听诊未闻及异常，腹部平坦，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，腹部脐水平可及包块，约8.0cm×6.0cm大小，质韧，边界清，活动度差，有动脉搏动感，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

辅助检查

 血常规白细胞8.4×10⁹/L，血红蛋白88.6g/L，血小板110×10⁹/L，肝功能及离子白蛋白38g/L，总胆红素6μmol/L，血清离子正常，血糖8.4mmol/L，急诊CTA腹主动脉瘤，动脉慢性渗血（图1）。

图1 CTA示腹主动脉瘤，动脉慢性渗血

入院诊断

腹主动脉瘤破裂，高血压（三期），脑血栓，糖尿病

1.根据患者入院的病史、查体及辅助检查，考虑诊断为腹主动脉瘤破裂，高血压（三期），脑血栓，糖尿病。拟急诊全麻下行手术治疗，行主动脉人工血管转流术。术前监测血压、脉搏，建立静脉通路，适当补液，稳定血压，备红细胞悬液5单位，血浆1000ml。

2.开腹前，静脉注射肝素钠6000单位，术中准备每2小时追加肝素钠2000单位。术中探查见腹腔内无血性液体，切开后腹膜，见肾下腹主动脉明显扩张，直径约8cm，可触及动脉搏动，术中控制收缩压在90～100mmHg左右，降低动脉瘤破裂的危险，游离出肾动脉水平之下的动脉瘤瘤颈部，游离出双侧髂内、髂外动脉，见动脉瘤已经波及双侧髂内、髂外动脉，切断较重的右侧髂内动脉，保留左侧髂内动脉，常规在动脉瘤瘤颈部用主动脉钳阻断血流，阻断远端髂血管，T型切开腹主动脉，彻底缝合切开血管内的腰动脉止血，切开动脉后可见腹主动脉壁厚薄不均，较厚处也是较多松脆的动脉脂质斑块，较薄处随时有破裂大出血的危险。Y型人工血管的近端与腹主动脉用5/0血管吻合线端端吻合，远端右侧与髂外动脉、左侧与髂总动脉端端吻合，术中注意在血管吻合最后一针暂时不收紧，待排出人工血管内残存积气或凝血块后收紧缝线并彻底止血（图2）。

图2 Y型人工血管移植

3.患者术中出血约2000ml，术中输红细胞5单位，血浆1000ml，心电监测观察到有ST-T下移，收缩压在90mmHg左右，心率133次/分，决定送ICU病房继续治疗。

4.患者在ICU住院10天，期间密切观察患者生命体征，期间出现了1次心搏骤停，经ICU医护人员及时积极抢救，复苏成功；同时并发肺内感染，痰液较多，给予气管切开；并发肾功能不全，化验尿素氮22μmol/L，肌酐450μmol/L，少尿，每天尿量100ml，给予床旁血滤；监测凝血功能，观察双侧下肢血运情况。经过上述积极有效救治，患者血压、脉搏逐渐平稳，撤掉呼吸机，戴气管套管恢复自主呼吸，尿量恢复每天1500ml，肾脏功能逐渐恢复正常，呼吸平稳后转回普通病房继续治疗。继续给予扩张血管药物治疗凯时20μg/d，静脉侧管滴注，低分子肝素0.4ml，q12h，皮下注射，以后改为口服阿司匹林100mg/d。

5.其他治疗 术后给予抗炎、化痰、支持、补液等对症治疗，术后恢复良好，切口脂肪液化并感染，给予充分引流换药至愈合。术后1个月拔气管套管，口服降血压药和拜阿司匹林肠溶片。