【疾病概述】

近年来，血管创伤的发病率日益增高，具有较高的死亡率和致残率。血管创伤具有以下的特点：多伴有其他脏器或组织的损伤，大血管的创伤多伴有失血性休克，伤情复杂；血管创伤多属于血管外科的急症，需要紧急处理，术前很难做详细的检查来明确损伤的部位、性质和分支血管的情况等，治疗时血管损伤的情况多不明确，盲目性大；血管创伤手术时及时和有效地控制出血和进行血管重建困难；术后的治疗牵涉到抗凝和止血以及重要脏器功能的保护等，围手术期治疗复杂。因此，血管创伤的诊断和治疗十分困难。

【病例介绍】

病史

男性患者，37岁。以“车祸外伤后上腹及右小腿疼痛2小时”为主诉入院。患者2小时前骑自行车时不慎被汽车撞伤，伤后自觉头晕，无意识丧失，无口鼻流血流液，伴有恶心，未吐，上腹疼痛，右小腿疼痛和麻木，急救120送到我院急诊就诊，立即进行全面检查，检查头、胸部、全腹CT平扫，拍右下肢X线正侧位片，CT提示：头部CT未见异常，胸部CT未见肋骨骨折及血气胸，腹盆腔大量积液，肝挫裂伤，右下肢骨质未见明显骨折。急诊以“车祸后肝挫伤”收入我科。患者无发热，未排大、小便。既往史：否认肝炎、结核病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认药物及食物过敏史。

体格检查

P 118次/min，BP 85/64mmHg，R 28次/min；精神萎靡，面色苍白，皮肤湿冷。心、肺听诊未闻及异常，胸廓挤压痛阴性，腹部略膨隆，全腹有压痛，反跳痛略明显，以右上腹为重，有肌紧张，移动性浊音阳性。右小腿肿胀，以外侧明显，局部皮肤有擦皮伤，皮温较左侧略低，足背动脉搏动未触及。

辅助检查

血常规：白细胞20.4×10⁹/L，血红蛋白80g/L，血小板110×10⁹/L，腹穿抽出不凝血。急诊CT：头部未见异常，胸部未见肋骨骨折及血气胸，腹盆腔大量积液，肝挫裂伤。X线检查：右下肢骨质未见明显骨折。

入院诊断

外伤肝破裂，失血性休克，右下肢动脉损伤?

1.根据患者入院的病史、查体及辅助检查，考虑诊断为：外伤肝破裂，失血性休克，右下肢动脉损伤？积极抗休克同时拟急诊行手术，密切注意右下肢血管及肢体血运情况。

2.急诊备血红细胞悬液10单位，血浆1000ml。患者急诊入院的血常规、血型、凝血五项、心电图在急诊室常规化验、检查。急诊全麻手术，剖腹探查。开腹后见腹腔有大量血性液体和凝血块，约2000ml。暴露肝脏，肝右叶膈面触及多处破裂口，长约3～5cm，有活动出血，胃右动脉自肝固有动脉起始部撕脱，肝动脉侧壁喷射出血。先以大纱布压迫控制出血，将术野积血清理干净，6/0线缝合修补肝动脉破口，大肝针缝合肝脏破裂口，冲洗腹腔后仍见有血性液体流出，向后剪开十二指肠侧腹膜，见第二肝门处下腔静脉有一个0.3cm小的破裂口，有活动出血，也用6/0线缝合修补破裂口止血。于肝上、肝下分别放置引流管。

3.术后严密监护血压、脉搏，予以护肝、静脉营养、预防感染、维持血容量等治疗，恢复顺利。术后第3天，患者手术恢复正常，但右下肢皮温皮色未见明显改善，同时右足趾感觉和运动功能减退，行血管彩超及增强CT三维重建检查见右下肢小腿中下部胫前、胫后动脉血流中断，其内有血栓栓塞（图1）。决定硬膜外麻醉下急诊手术探查，术中见中下部胫前及胫后动脉挫伤严重无法修补，缺血组织与肌肉已经坏死，对刺激无反应，向家属交代病情，决定行膝下截肢。术后患者腹部与患肢切口愈合良好，术后无腹腔感染，无胆瘘、再出血等并发症。2周后复查肝脏CT，肝内结构正常。

图1 CT三维重建示右下肢胫前、胫后动脉血流中断，其内有血栓