【疾病概述】

主髂动脉粥样硬化性闭塞在血管外科是常见的动脉粥样硬化闭塞性疾病。根据累及部位可分为三型；仅累及腹主动脉末端和髂总动脉为Ⅰ型，病变延伸至髂外动脉为Ⅱ型，合并腹股沟以远下肢动脉病变的为Ⅲ型。因为动脉硬化性疾病常为多发性病变，故以Ⅲ型最多见。Ⅲ型这样多节段的狭窄和闭塞不仅增加了手术难度，并直接影响手术的远期疗效。

周围动脉粥样硬化性疾病为全身系统性动脉粥样硬化的表现之一，此类患者常为老年人，往往同时合并有高血压、高血脂、糖尿病、冠心病以及脑血管动脉硬化，严重者有心梗，脑梗病史。因此，主髂动脉闭塞的术前准备、麻醉和手术安全评估显得尤其重要。自20世纪40年代起，随着外科手术和腔内介入技术的发展和改进，血管移植材料、介入材料的改善以及术中、术后监护水平的发展使得手术死亡率和并发症发生率明显降低，安全性和近、远期疗效得到明显提高。虽然治疗主髂动脉闭塞有标准术式，但是必须根据病变部位和范围，以及患者全身状况选择一个最适合的治疗方法。

【病例介绍】

病史

男性患者，65岁。因右侧下肢间歇性跛行2年，加重3个月入院。患者2年前出现行走100米后右侧下肢疼痛，伴有酸胀感，休息一会儿后疼痛减轻，又可以继续活动行走。近3个月上述症状逐渐加重，右侧下肢较左侧明显怕冷，行走10米左右就出现下肢疼痛，伴有右侧小趾内侧皮肤颜色灰暗，2个月前出现一个小的溃疡，至今未愈合。既往史：高血压20年，间断口服降压药物，未给予系统降压治疗，血压波动在150～180/100～120mmHg，糖尿病5年，口服降糖药控制。

体格检查

P84次/分，BP175/110mmHg，神志清楚，心、肺听诊未闻及异常，腹部平软，无压痛。右侧股动脉未触及搏动，足背动脉也未触及搏动，皮温较左侧低，小趾内侧可见一个直径1.0cm溃疡，下肢感觉及运动功能未见异常。

辅助检查

血常规：白细胞8.4×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白102g/L，血小板110×10⁹/L，凝血五项：凝血酶原时间（PT）14.5秒，活化部分凝血酶时间（APTT）41秒，国际标准化比值（INR）1.0，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体：438μg/L。肝、肾功能：白蛋白38g/L，总胆红素6μmol/L。血清离子正常，空腹血糖8.4mmol/L。血管超声：右侧髂动脉硬化闭塞。腹主动脉及下肢血管CTA：腹主动脉硬化，右侧髂动脉硬化闭塞（图1）。心电图：左室高电压，下壁心肌缺血改变。

图1 CTA示腹主动脉硬化，右侧髂动脉硬化闭塞

入院诊断

腹主动脉硬化，右侧髂动脉硬化闭塞，高血压（三期），2型糖尿病。

1.根据患者入院的病史、查体及辅助检查，考虑诊断为：腹主动脉硬化，右侧髂动脉硬化闭塞，高血压（三期），2型糖尿病。拟行手术治疗，行主动脉-右侧股动脉人工血管转流术。术前完善胸部DR、常规化验、心脏超声及左心功能测定，请心脏内科、内分泌内科会诊协助控制血压和血糖。

2.给予扩张血管药物治疗凯时20μg/d，静脉侧管滴注；低分子肝素0.4ml，q12h，皮下注射。术前12小时停用低分子肝素。

3.择期手术治疗，全麻下经腹腔行腹主动脉-右侧股动脉人工血管转流术，术中在开皮前静脉注射肝素6000单位抗凝，术中每2小时追加肝素2000单位静脉注射，人工血管与腹主动脉和右侧股动脉行端侧吻合，腹主动脉阻断用心耳钳部分阻断，这样能够避免在行腹主动脉完全阻断后松钳时产生的所谓松钳综合征，即松钳后突然出现血压下降情况。人工血管经右侧腹股沟韧带下方打一个隧道通过。

4.术中在人工血管吻合完成后开放人工血管时立即抽血监测动脉血气分析及血清离子，同时观察尿量，如果有酸中毒，可以酌情静脉给予5%碳酸氢钠100ml，如果有高钾血症或尿量少，可以给予呋塞米20～40mg静脉注射以降低血钾和保护肾功能。

5.术后抗凝和控制血糖及血压术后常规血压、脉搏监测，近期静脉应用降压药物控制血压，进食后以口服降压药物控制血压。术后12小时开始继续使用低分子肝素，用3天，之后改为口服阿司匹林100mg/d。静脉注射的葡萄糖加胰岛素按4∶1中和，每日4次监测指尖血糖，随时调整胰岛素控制血糖在8～10mmmol/L，进食后改用长秀霖和优泌林结合，三餐前和睡前皮下注射控制血糖。其余常规给予抗生素预防感染、抑酸、进食前补液对症处理。

6.术后观察病情变化及处理术后嘱患者卧床3天，减少活动，以避免人工血管吻合口活动后出血。术后第三天患者诉右下肢胀痛，查体见右侧下肢皮温升高，皮肤可见片状红斑，同时观察到小腿肢体有明显肿胀，同时伴有少尿，24小时尿量300ml，复查血常规：白细胞16.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比84%，血红蛋白94g/L，血小板145×10⁹/L；凝血五项：PT 15.2秒，APTT 38秒，INR1.2，纤维蛋白原3.1g/L，D-二聚体532μg/L。肝、肾功能：白蛋白33g/L，总胆红素20μmol/L，尿素氮：8.5mmol/L，肌酐158mmol/L；血清离子：血钾5.6mmol/L，血钠138mmol/L，血氯103mmol/L；血糖10.2mmol/L；动脉血气分析：酸碱度（pH）7.28，动脉血氧分压（PaO2）102mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）38mmHg。立即给予甘露醇250ml快速静滴，呋塞米20mg静脉注射，尿量达到1000ml。请手足外科会诊，诊断为右侧小腿骨筋膜室综合征，行骨筋膜室切开减压，外敷VSD膜持续负压吸引，肢体肿胀逐渐消退，小趾溃疡也很快愈合，间歇性跛行症状消失，术后4周痊愈出院。