【疾病概述】

重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是由于胰腺酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症，以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征，是临床上较常见的急腹症。SAP起病急骤，病情发展迅速，病死率较高，是外科最为凶险的疾病之一。因此，必须早期诊断，及时治疗。

诊断标准：急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腹肋部皮下瘀斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下瘀斑征（Cullen征）。可以并发一个或多个器官功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症。SAP的Ranson标准符合3项或3项以上，APACHEⅡ评分在8分或8分以上。BalthazarCT分级在Ⅱ级或Ⅱ级以上。发病后72小时内，虽经充分的液体复苏，仍然迅速出现进行性器官功能障碍的急性胰腺炎病例，被称为暴发性急性胰腺炎。

SAP的并发症有：胰瘘、出血、胰性脑病、成人呼吸窘迫综合征、腹腔感染、急性肾功能障碍、休克和胰腺假性囊肿等。

全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程：

1.急性反应期：约发病后2周左右，以过度炎症反应引起机体的多器官功能障碍为特征，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症；

2.全身感染期：约发病后2周至2个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为表现；

3.残余感染期：约发病后2至3个月以后，属于手术后病人后期特殊表现，部分患者的感染没有得到完全的控制或在全身营养不良等情况，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，有的伴有消化道瘘等。

近年来随着对SAP发病机制、病理演变过程的进一步深入研究，CT等影像学技术的普及、重症监护的广泛开展以及治疗新药的不断问世，提出了针对不同病例的个体化治疗方案，按不同病因和不同病期进行处理的临床综合治疗方案，诊断与治疗同步进行，使SAP的治愈率有了明显的提高。

目前常用的治疗方法包括：非手术治疗及手术治疗，非手术治疗多为首选治疗方案，包括：①禁食，持续胃肠减压；②抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用；③给予镇静、解痉等止痛处理；④维持水、电解质及酸碱平衡，预防及抗休克治疗；⑤预防感染，宜早应用，选用能通过血胰屏障的抗生素如喹诺酮类药物，预防真菌感染，可采用氟康唑；⑥肠外营养支持治疗，预防真菌感染；⑦中药治疗。手术治疗最常用的是坏死组织清除加引流术。可同时行胃造瘘、空肠造瘘（肠内营养通道）及胆道引流术。若继发肠瘘，可将瘘口外置或行近端造瘘术。形成假性囊肿者，可酌情行内、外引流术，或经皮穿刺置管引流术。

【病例介绍】

病史

女性患者，61岁。以反复发作右上腹痛4个月、加重5小时为主诉2011年1月24日入院。患者4个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，伴恶心无呕吐，就诊于辽宁省中医院，检查提示：胆囊结石，胆囊炎，给予抗感染、补液对症治疗后疼痛缓解。近4个月来疼痛反复发作，均于辽宁省中医院及我院保守治疗后疼痛缓解。5小时前，突发上腹部疼痛，呈持续性钝痛，伴恶心，无呕吐。自服消炎利胆片等药物后无缓解，急诊入我院，行各项检查提示：胆源性胰腺炎，结石性胆囊炎。住院进一步治疗。

体格检查

T 37.3℃，P 140次/min，BP 150/110mmHg，R 22次/min。神志清楚，痛苦面容。查体合作，营养肥胖。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺未触及异常。肺部听诊无干、湿啰音，心前区听诊未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，脐周及下腹壁可见皮下瘀斑（Cullen征）（图1）。上腹剑突下及右上腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（－）。肝、脾肋下未触及，Murphy征（+），肝区叩击痛（+），移动性浊音（－），肾区叩击痛（－）。肠鸣音正常，4次/min。上肢活动良好，下肢活动欠佳，双下肢指压痕（－）。

图1 脐周及下腹壁可见皮下淤斑

辅助检查

超声提示：①胆囊结石；②胰腺回声不均，注意炎症。血常规：白细胞23.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.5%，血红蛋白152g/L，血细胞比容44%，血小板260×10⁹/L。肝功能：白蛋白76.4g/L，谷丙转氨酶44.6U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素13.3μmol/L，钾离子3.36mmol/L，钠离子121mmol/L。肾功能未见明显异常。血糖8.9mmol/L。血淀粉酶2603.4U/L。

入院诊断

1.重症胰腺炎

2.慢性结石性胆囊炎

3.2型糖尿病

4.冠心病

1.收入病房后立即监测生命体征，胃肠减压，抗感染补液，抑酶对症治疗。

2.患者入院后第三日复查肾功能及血清离子：肌酐、尿素氮均明显升高，血清钾6.02mmol/L，病情比较严重，请相关科室会诊，协助进一步治疗。肾内科会诊后补充诊断为：肾功能不全、高钾血症。建议血液透析。因家属不同意透析治疗。给予碳酸氢钠100ml，呋塞米等降血钾。内分泌科会诊后建议给予胰岛素泵降血糖，每2～3小时监测血糖。

3.禁食水，积极抑酶、补液、抗感染对症治疗后，病情无明显好转，虽然血钾经过利尿等对症治疗后正常，但肾功能不全逐渐加重，考虑为胰源性肾毒素引起肾损害。

4.肾内会诊后建议行肾替代治疗。行血液滤过治疗后症状有所缓解。

5.患者感染加重，全腹部CT示（图2～图4）：胰周渗出及腹盆腔积液较前增多，部分包裹。左肺下叶炎症范围略增大。腹壁皮下渗出增多。建议请介入科会诊穿刺。局麻下行经皮腹腔积液穿刺引流术。留置引流管，共引出1950ml深黄色液体。腹胀较前减轻，给予经三腔喂养管滴入肠内营养液。

图2 上腹CT示胰周大量渗出（一）

图3 上腹CT示胰周大量渗出（二）

图4 盆腔CT示大量积液

6.患者持续发热，白细胞持续升高，盆腔引流管引出黄色浑浊液体，考虑腹腔感染伴脓肿形成。患者呼吸功能差，血氧饱和度低。患者胰周脓肿形成可能性大，应积极手术解决，遂予患者全麻下行腹腔镜下胰周脓肿外引流术，并于胰腺周围摆放四枚腹腔引流管（图5）。

图5 腹腔镜下胰周脓肿外引流术后复查，胰腺周围渗出减少

7.术后患者呼吸功能差，无法维持正常血氧饱和度，遂转入ICU病房进一步治疗。给予抗感染，呼吸机辅助通气，补液及改善离子紊乱等相应治疗。

8.患者病情稳定后转回普通外科病房，密切注意病情变化。

9.患者体温较前减低，白细胞稍高于正常，网膜囊引流管引出暗红色浑浊液体，多次细菌培养未见细菌生长，继续应用广谱抗生素。

10.患者体温再次升高，考虑为腹腔感染加重或真菌感染，加用氟康唑抗真菌，继续应用抗生素。行尿、粪便真菌培养。

11.粪便真菌培养见白色念珠菌生长。腹腔引流液细菌培养见鲍曼不动杆菌生长，对米诺环素敏感。尿细菌培养见屎肠球菌生长，对氯霉素类药物敏感。患者至今长期应用广谱抗生素，对药物敏感性差，现针对细菌培养及药敏结果用药。应用米诺环素口服。因氯霉素类药物副作用大，肾功能损害等，暂不应用此类抗生素。

12.患者经抗感染治疗后病情较稳定，复查血常规、肝、肾功、血糖及血清离子，未见明显异常。

13.患者无明显诱因出现高热、寒战、呼吸困难，考虑患者高热是由于肺内炎症引起的高热，给予抗感染治疗。

14.住院118天患者痊愈出院。