【疾病概述】

胰腺内分泌肿瘤（pancreaticendocrinetumors，PETs）是以胰岛中的某一种细胞为主所形成的肿瘤，约占胰腺肿瘤的2%～3%，依据肿瘤是否具有分泌功能分为功能性和无功能性PET。无功能性PET不具有激素分泌的临床表现，约占PETs中的30%～40%，随着腹部影像学的普及，这些无功能性PET越来越多地被发现和诊断；功能性PET主要包括胰岛素瘤（insulinoma）（低血糖综合征）、促胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）、胰高糖素瘤、肠肽瘤（Verner-Morrison综合征）、生长抑素瘤（抑制综合征）、胰多肽瘤等，其中胰岛素瘤最为常见，约占功能性PET的75%。

胰岛素瘤是一种罕见肿瘤，由胰岛B细胞组成，分泌大量的胰岛素并释放进入血液，引起以低血糖为主的一系列症状。其发病率为1/100万，约90%的胰岛素瘤为良性、单发、实性，并位于胰腺组织内，约90%的肿瘤直径在2cm内。多发性、恶性以及胰腺外的胰岛素瘤罕见。

胰岛素瘤的首发症状是低血糖症的表现，典型表现为Whipple三联症，即低血糖症状，发作时血糖低于2.8mmol/L，给予葡萄糖后症状缓解。低血糖症状分为神经糖肽症状和交感肾上腺症状。中枢神经系统需要以葡萄糖作为能量底物，故低血糖是神经糖肽症状的起因。当病人低血糖发作时，大脑皮层受到不同程度抑制，常表现为头痛、视物模糊、思维不连贯、健忘，甚至有下意识的古怪行为；还可表现为发作癫痫、共济失调、语言及自主运动障碍，症状严重者可意识障碍、昏迷。胰岛素瘤的其他临床症状取决于自主神经系统的状态，低血糖是一种应激，其结果是儿茶酚胺的释放激活交感肾上腺系统，表现为交感兴奋表现，如大汗、虚脱、心悸、震颤、恐惧及焦虑等。定时加餐可减轻神经糖肽症状和交感肾上腺症状。另外，胰岛素瘤患者意识到这一点，便增加进食以避免低血糖发作，结果导致短期内体重剧增。

【病例介绍】

病史

女性患者，34岁。以“发现胰腺占位，肝脏占位2年半”为主诉入院。该患2年半前无明显诱因出现间断头晕、乏力、大汗，伴有晕厥、神志不清，晕倒后可自行转醒，以上症状在进食后可明显缓解，遂于我院就诊。腹部增强CT检查提示：肝脏占位、转移瘤可能性大；胰颈部占位，注意恶性。患者拒绝行手术治疗，后于外院及我院分别行肝胆胰脾增强CT及腹部增强磁共振（MRI）检查，均提示存在胰腺及肝占位，仍未行手术治疗。1年前于外院复查增强CT提示：肝脏多发占位，不除外血管瘤；胰颈部占位，不除外胰岛细胞瘤。实验室检查示胰岛素（IRI）118.3mIU/L，C肽（CPS）3112.7pmol/L，血糖5.98mmol/L。后为求进一步治疗来我院，门诊以“胰岛素瘤，肝血管瘤”为诊断收入院。病来饮食增加，睡眠正常，二便正常，体重增加。

体格检查

T 37.1℃，P 80次/min，BP 177/86mmHg，R 18次/min，神清语明，步入病房，查体合作。全身皮肤及黏膜无黄染，结膜无苍白，口唇无发绀，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心音纯，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双侧输尿管区无压痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查

腹部增强CT（2年半前于我院检查）示肝S4段、S5段可见类圆形稍低密度灶，直径均约1.7cm；胰颈部可见一椭圆形稍低密度灶，大小为2.3cm×1.6cm，平均CT值47HU，凸出于胰腺表面，与胰腺实质分界不清。考虑肝S4段、S5段占位，转移瘤可能性大；胰颈部占位，注意恶性，胰岛细胞瘤?（图1）。

图1 CT示胰颈部椭圆形稍低密度灶

腹部增强MRI（1年半前于我院检查）示：肝脏S4、S5段可见类圆形长T₁信号影，T₂W₁上与正常肝实质分界不清，S4段者较大直径约1.6cm，增强扫描动脉期无明显强化，S4段靠近肝裂处实质信号不均匀，隐约可见相似信号和强化方式的小病灶，边界不清；T₁W₁上胰颈部可见一低信号源，约2.9cm×1.2cm，T₂W₁上与正常胰腺实质分界不清，增强早期弱强化，实质期强化程度接近正常胰腺组织。考虑胰颈部占位，注意恶性；与本院之前CT片对比，肝内病变数量略增加，转移瘤可能性大（图2，图3）。

图2 MR提示胰颈部占位

图3 MR提示肝内转移瘤可能性大

肝胆脾超声（入院前于我院检查）示：肝内可见多发低回声，大者位于右叶，约2.5cm×2.5cm，未见确切血流；胰腺受肠气影响显示不清。考虑肝内多发实性占位性病变。

上腹部增强CT（入院前于我院检查）示：肝实质内可见多个大小不等低密度结节影，边界模糊，增强扫描动脉期病灶边缘呈轻度环形强化，延迟期边缘强化程度提高；胰颈部增粗，隐约可见低密度结节，大小约1.5cm×1.4cm，CT值为53HU，局部向外膨隆，增强扫描后与肝脏内病灶强化方式一致。肝门区及肠系膜内可见多个小淋巴结影。考虑肝脏多发占位性病变，血管瘤不除外；胰颈部占位性病变，不除外胰岛细胞瘤。

胰腺增强CT示：胰头内可见多发类圆形略低密度团块影，大者直径约1.18cm，边界欠清，平扫CT值约为41HU，增强扫描动脉期病灶可见强化，呈相对高密度，CT值约为80HU，延迟扫描病灶与胰腺密度相接近，CT值约为72HU。考虑胰头占位性病变，胰岛细胞瘤可能性大；肝内多发占位性病变，血管瘤可能性大。

化验结果回报（入院前于我院）：IRI 118.3mIU/L，CPS 3112.7pmol/L，血糖 5.98mmol/L。

入院诊断

1.胰岛素瘤

2.肝血管瘤

1.该患者2年半间多次行CT、MRI检查，提示胰颈部及肝脏占位，结合患者临床表现：间断头晕、乏力、大汗，伴有晕厥、神志不清，晕倒后可自行转醒，以上症状在进食后可明显缓解等，初步诊断为胰岛素瘤，肝血管瘤。结合目前患者状况，给予检测糖化血红蛋白、空腹血糖及胰岛素测定，嘱患者普食，注意低血糖，积极完善术前准备，拟给予手术治疗。

术前化验结果回报：糖化血红蛋白4.4%（正常值4.8%～6.0%），血糖及胰岛素水平见表1，余无异常。

表1 术前血糖及胰岛素水平

2.患者于入院后第8日行胰腺中段切除、胰管空肠吻合、肝脏转移灶微波固化术，手术简要过程如下：取上腹L形切口，逐层切开入腹探查：腹腔内无腹水，肝脏多发质硬转移结节，胃肠道、盆腔及腹壁未及转移结节，肿物位于胰颈部，直径3.5cm，质硬。沿横结肠切开胃结肠韧带，向左达脾下极，向右达结肠肝曲。于胰腺下缘解剖肠系膜上静脉，于其上方与胰腺之间可顺利通过止血钳。电刀切断胰颈部。切开小网膜囊，沿肝总动脉解剖，清除第8组淋巴结，解剖腹腔干，并向脾动脉方向解剖，仔细结扎、切断胰腺肿物与脾血管之间的小分支。距肿瘤左侧缘1cm切断胰腺远端，将标本移除腹腔，送术中冷冻病理回报：神经内分泌肿瘤。于胰腺近侧断端找到主胰管断端，6-0普理灵（Prolene）缝线缝合闭锁，普迪斯（PDS-Ⅱ）缝线结节缝合胰腺近侧断端。于远侧胰腺断端找到胰管断端，胰管内插入直径3mm、长40cm、末端坠入6枚钢珠的胰管内引流管作为内支撑。在Treitz韧带下方15cm处切断空肠，空肠的远侧断端闭锁，距远侧断端40cm处行近侧断端空肠与远侧空肠的端侧吻合。从横结肠系膜无血管区戳孔，经横结肠后方上提远侧空肠断端，胰体尾部胰管与空肠行“六点定位”端侧吻合，再行胰腺与空肠浆肌层结节缝合。将胰管内引流管送至空肠袢远端，关闭系膜裂孔。电刀切取肝脏转移结节送术中冷冻病理回报：考虑转移结节。行肝脏转移灶微波固化术。冲洗腹腔，术区止血，喷涂生物医用胶。于吻合口前、后各留置引流管一枚，分别于左、右侧腹壁另戳孔引出。

术后诊断：恶性胰岛素瘤（T2N0M1），肝转移癌。

3.患者术后第1天，查体：T 36.8℃，P 83次/min，BP 157/82mmHg，神清，无恶心、呕吐，无头晕、头迷，胃管引出50ml胃液，吻合口前引流管引出50ml淡血性液，吻合口后引流管引出100ml淡血性液，给予抗感染、补液、止血、抑制胰酶分泌、化痰保肝、营养支持等对症治疗，监测血糖变化。化验结果回报：血糖（空腹）15.22mmol/L，胰岛素（空腹）46.14mU/L；血常规：白细胞26.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比84.9%；肝功能：白蛋白31.6g/L，前白蛋白0.189g/L，吻合口前引流液淀粉酶7140U/L，吻合口后引流液淀粉酶12368U/L。患者存在胰瘘，给予吻合口前、后引流管冲洗。

4.术后第5天，查体：T 37.7℃，P 98次/min，BP 157/82mmHg，R 18次/min。复查回报：血糖（空腹）4.58mmol/L，胰岛素（空腹）11.23mU/L；血常规：白细胞21.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比87.1%；肝功能：白蛋白26.5g/L，前白蛋白0.068g/L，吻合口前引流液淀粉酶333U/L，吻合口后引流液淀粉酶368U/L。

5.术后第9天，测定吻合口后引流液淀粉酶65U/L，给予拔除吻合口后引流管；吻合口前引流管维持在200ml/24h，浑浊，术后第22天检验淀粉酶回报8826U/L，给予生理盐水间断冲洗，带管出院。

6.患者住院34天，带吻合口前引流管出院。