【疾病概述】

胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst，PPC）是急、慢性胰腺炎或胰腺外伤最常见的并发症，占胰腺囊性病变的大多数。从形态学上来说，胰腺假性囊肿由非上皮纤维组织囊壁组成，其内包裹胰液以及伴随产生的血性和炎性渗液，可为墨绿色、褐色或淡黄色。其机制多为急性胰腺炎或胰腺外伤后，胰腺实质或胰管破裂，胰液外溢，刺激胰腺周围的腹膜，引起纤维组织增生逐渐形成囊壁，一般囊壁需要4～6周时间完全“成熟”。而胰腺真性囊肿，无论是先天性或肿瘤性，均具有上皮组织，约占所有胰腺囊性病变的20%。目前对于PPC尚无统一规范的术语，导致在不同医疗机构间治疗效果及预后的数据资料难以比较或存在争议。

胰腺假性囊肿的临床表现多样，若囊肿内高压状态，多表现为上腹胀满感、持续性疼痛，可涉及季肋、腰背部；若囊肿较大，可出现压迫症状，如压迫胃及十二指肠可引起胃排空障碍，表现为呕吐等症状，胰头部的假性囊肿可压迫胆总管下端，可出现黄疸；若囊肿合并感染者，可表现为发热、疼痛和包块胀大等；尚存在多种并发症，后文详述。

【病例介绍】

病史

男，36岁，以“胰腺假性囊肿术后两个月，囊肿明显增大4天”为主诉入院。该患者在术前3个月以前因急性胰腺炎于我院消化内科行保守治疗20余日，住院期间即发现存在假性囊肿，未行治疗，于术前2个月以前因突发腹痛，诊断为胰腺假性囊肿破裂，急诊行开腹腹腔冲洗引流术，术后复查CT可见仍有假性囊肿存在，未行进一步处理，自觉囊肿逐渐增大，近4天余觉囊肿增大明显，现为行进一步治疗入我院，无腹痛及腹胀，无恶心及呕吐，饮食可，睡眠好，二便正常。

体格检查

T 36.8℃，P 82次/min，BP 120/80mmHg，R 18次/min，神清语明，步入病房，自动体位，查体合作。皮肤、巩膜无黄染，颈部及锁骨上淋巴结未触及明显肿大，颈部对称，气管居中。甲状腺未触及异常，甲状腺区未闻及血管杂音。心、肺听诊未闻及明显异常。于右上腹可见长约7cm的切口瘢痕，愈合好。上腹部局部硬韧，无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊呈实音。余腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，无肝、肾区叩痛，肠鸣音4次/min。

辅助检查

全腹部CT示：胰腺炎，巨大胰腺假性囊肿；腹部CT示：胰腺假性囊肿；腹腔积液；左侧胸腔积液，右侧胸膜粘连。肝胆脾彩超示：腹腔囊性包块；腹腔积液。化验结果回报：血清淀粉酶207.8U/L，尿淀粉酶3530U/L。

入院诊断

巨大胰腺假性囊肿。

1.该患者此次就诊系胰腺假性囊肿进行性增大，本次入院之前最近一次全腹部CT可见肝内外胆管未见明显扩张，胰腺形态不整，周围见大量液性密度影，形成包裹，占据网膜囊，并沿双侧结肠旁沟下行。此次患者自觉囊肿明显增大来我院，给予半流食，嘱患者避免剧烈运动以防囊肿破裂，结合该患者既往病史，考虑行介入治疗，遂预约胰腺CT复查并介入穿刺术前定位，结果描述如下：胰腺形态模糊，边界及轮廓不清，胰周脂肪间隙模糊，胰腺密度模糊降低（图1）。胰周可见巨大包裹性囊性密度影，上起自胃底，下达盆腔，最大截面约23.9cm×13.5cm，内密度不均，边缘可见条片状软组织密度影。周围脏器及血管受压改变。腹腔内可见液性密度影。肝胆脾彩超提示：胰腺显示模糊，腺体回声普遍粗糙，胰腺前方至左上腹腔及右上腹腔见16.6cm×32.5cm×12.0cm，形态不规整，边界模糊，壁厚，表面凸凹不平，内呈液性伴絮状及点状回声；右侧腹腔见15.1cm×7.3cm×6.8cm囊性包块，内呈液性伴较多絮状回声；腹腔可见积液，较深处约6.9cm。综合以上辅助检查及化验结果，决定给予经皮胰腺假性囊肿穿刺外引流术。

图1 CT示胰周大量渗出

2.在局麻下行经皮胰腺假性囊肿穿刺外引流术，术中简要经过：仰卧位，利多卡因局麻后行囊肿穿刺，超声定位并在其引导下穿刺成功，回抽出褐色液体，送入导丝并在导丝引导下送入8F外引流管，固定后敷料覆盖，术毕患者无腹痛的不适主诉，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，术毕即引出暗褐色液体约600ml，给予间断闭管，常规给予抑制胰酶分泌等对症治疗，至次日晨共引出约2500ml暗褐色液体。

3.术后第1天复查，化验结果回报：血淀粉酶122.2U/L，尿淀粉酶1110U/L。至次日晨囊肿穿刺外引流管共引出约1100ml暗褐色液体。

4.于术后第4、11天复查腹部CT提示胰周包裹性积液范围较前明显减小。

5.术后第9天，患者体温较前升高，最高达38.5℃，无异常体征，给予血常规检查、血培养及引流液细菌培养，给予抗感染对症治疗。经治疗后，化验结果回报血常规基本正常：白细胞7.1×10⁹/L，术后第12天患者体温基本恢复正常，引流液培养检测出肺炎克雷伯菌，考虑为院内感染，拟复查引流液细菌培养，患者及其家属拒绝并要求出院。术后第14天血培养回报无异常。