【疾病概述】

胰腺结核是一种少见疾病，是胰腺慢性特异性感染性疾病，该病常继发于身体其他部位的结核。近年来，随着结核病发病率的升高，有关胰腺结核的报道也有所增加。由于人们对胰腺结核认识的不足，而且胰腺结核的临床表现和影像学方面缺乏特异性，很容易误诊成胰腺肿瘤。由于大多数胰腺结核经过抗结核治疗可以治愈，而误诊为胰腺癌则不可避免要接受手术治疗，故认识此疾病很重要。胰腺结核确切病因不是很清楚，但是免疫缺陷病毒感染或使用免疫抑制剂可能是其中一个病因。当然，也有一些关于未使用免疫抑制剂而感染胰腺结核的报道。很多时候胰腺结核无法术前诊断清楚，需要经内镜活检或者超声、CT定位经皮穿刺活检，高度怀疑恶性肿瘤时需要手术探查。位于胰头的结核，无法确切诊断时，需要行胰头十二指肠切除治疗，如术后病理证实胰腺结核，则需要行系统抗结核治疗。

【病例介绍】

病史

男性患者，34岁。因为腹胀和体重减轻来我院就诊。既往没有咳嗽、发热、盗汗病史，未曾使用免疫抑制剂或去过疫区。

体格检查

T 36.5℃，P 76 次/min，BP 135/85mmHg，R 17 次/min，全身皮肤及巩膜无黄染，双肺听诊音清，腹部平坦，腹软，右上腹轻度压痛，未触及腹部包块，肠鸣音3 次/min。

辅助检查

  血清总胆红素2.3mg/dl（正常值0.2～1.2mg/dl），结合胆红素1.6mg/dl（正常值0～0.5mg/dl），γ-谷氨酰胺转肽酶1194.1U/L（正常值9～64U/L），肿瘤标记物CA19-9和CEA正常，血常规及血淀粉酶正常。胸片未发现肺内异常，腹部CT发现胰颈附近6.4cm×3.8cm肿物，形状不规则，内部局灶低密度改变，增强后未见明显强化。胆囊略增大，肝内胆管可见扩张（图1）。

图1 腹部CT示胰颈肿物，形状不规则，增强后未见明显强化

入院诊断

胰腺占位，胰腺癌不除外。

1.向患者家属交待病情，目前高度怀疑胰腺恶性肿瘤，需要手术治疗明确肿物性质，即使是良性肿瘤，由于位置特殊，已经压迫胆总管末端造成胆道梗阻，仍然需要手术切除肿物解除梗阻。

2.行剖腹探查术，术中发现肿物较硬，位于胰颈偏胰头侧，侵袭腹腔干，与门静脉及下腔静脉或腹主动脉之间无浸润，行胰十二指肠切除术，具体方法如下：开腹探查，切除标本横断胰颈时，在胰腺组织内找到主胰管，将一剪有侧孔，长40cm，粗细适宜的硅胶管置入主胰管2～4cm作为胰液引流管，用6-0无损伤线U字缝合主胰管及附近胰腺组织1针以固定好该胰液引流管，缝线暂不剪断。切除整个标本并清除区域的淋巴组织，按Child方法行消化道重建。距断端空肠10cm处行胰肠端侧吻合，将拟定吻合部位的空肠对系膜缘浆肌层与胰腺断面的背侧用1号丝线间断缝合5～7针，使两者贴紧，在与主胰管对应的空肠处戳一小孔仅可通过胰液引流管，将胰液引流管置入空肠远端，继续用上述6-0无损伤线在空肠侧小孔穿入，于远离该孔的肠管侧壁分别穿出，收紧该缝线使胰管断端及胰液引流管经空肠小孔进入肠腔内，进一步U字缝合空肠小孔，使之完全密闭，至此后壁吻合结束，随后以相同方法完成胰肠吻合口的前壁一层缝合。术中送冷冻病理，证实胰腺结核。术中胰肠吻合方法采用胰肠单层吻合，术后未发生胰瘘。

3.术后常规抗感染、补液、抑酸、抑制胰酶等治疗，定期测定腹腔引流液淀粉酶，给予适当冲洗引流管，保持其通畅。术后7天查腹腔彩超，无腹腔积液，拔出腹腔引流管。

4.术后2周出院，按照结核病医院抗结核治疗方案继续治疗1年，痊愈，随访2年，状况良好。