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病例医源性胆管损伤的处理

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作者

刘金钢

案例诊断

胆囊结石；开腹胆囊切除术后；高位胆管损伤

病历摘要

【疾病概述】

医源性胆管损伤（iatrogenicbileductinjury，IBDI）是由于手术直接或间接损伤胆管，致胆管的完整性或连续性遭到破坏，引起胆漏、胆汁性腹膜炎、梗阻性黄疸、胆管狭窄，是肝胆外科面临的一个严重并发症，发病率为0.1%～1.0%。随着腹腔镜胆道手术的开展，发病率有上升趋势，而对其不当处理往往造成灾难性的后果，是肝胆外科尤应重视的问题。现将1例IBDI复杂病例报告如下，就诊治体会进行探讨。

【病例介绍】

病史

女性患者，50岁。2010年×月×日，因“胆囊结石”于××医院行开腹胆囊切除术，术后腹腔引流管引出血性液体，200～500ml/24h，术后3天皮肤、巩膜黄染。术后3天再次手术，术中未发现胆道损伤部位，行缝合止血。术后腹腔引流管持续引出胆汁样液体，约420～770ml/24h，同时黄疸逐渐加重伴发热。排气、排便存在，大便黄色，尿深黄色。二次手术后8天急诊转入我院治疗。既往史：宫外孕术后20余年。否认肝炎、结核病史，否认消化道溃疡病史，否认糖尿病、高血压及冠心病史。

第一次手术后11日，第二次手术后8日

体格检查

T 38.5℃，P 78次/min，BP 111/63mmHg，R 18次/min。神志清楚，慢性病容，皮肤、巩膜黄染，结膜无苍白。腹软，右上腹略压痛，反跳痛（－），肌紧张（－）。肝、脾肋下未触及，Murphy征（－），肝区叩击痛（－），移动性浊音（－）。肠鸣音正常，4次/min。

辅助检查

血常规：白细胞（WBC）13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比（NE%）48%，血红蛋白（Hb）105g/L，血小板（PLT）464×10⁹/L。肝功能：白蛋白（ALB）31.7g/L，谷丙转氨酶（GPT）120U/L，谷草转氨酶（GOT）58U/L，碱性磷酸酶（ALP）385U/L，γ－谷氨酰转肽酶（γ－GT）498U/L，总胆红素（TBil）165.0μmol/L，直接胆红素（D－Bil）132.6μmo/L，K⁺2.77mmol/L。其他血清学检查无异常。

第一次手术后10日，第二次手术后7日

磁共振胆胰管成像（MRCP）（图1，图2）：肝门处胆管高位损伤，肝内胆管轻微扩张，左、右肝管分离，肝下可见引流管影像。腹腔内无明显积液。

图1 MRCP示肝门处胆管高位损伤，肝内胆管轻微扩张，左、右肝管分离（一）

图2 MRCP示肝门处胆管高位损伤，肝内胆管轻微扩张，左、右肝管分离（二）

目前诊断

1.胆囊结石，开腹胆囊切除术后

2.高位胆管损伤、梗阻性黄疸、胆汁瘘

3.低钾血症、低蛋白血症

治疗过程

【治疗措施】

予以患者抗感染、补液、保肝、纠正低蛋白血症及水电解质紊乱。考虑患者已行两次手术，术后半月，此时腹腔内感染粘连较重，再次行手术治疗难度大，成功几率小，因此拟行内镜下逆行胆胰管造影（ERCP）及经皮经肝胆道造影（PTC），进一步明确胆管损伤部位及程度，了解胆管连续性是否存在，并试图置入经内镜鼻胆管引流（ENBD）或经皮经肝胆管引流（PTCD）置入支架管通过狭窄段，但ERCP插管失败，随后引起急性胰腺炎，病情复杂化。

第一次手术后13日，第二次手术后10日

ERCP：ERCP术中情况，插管失败（图3）。

图3 ERCP插管失败

MRCP（图4，图5）：肝内胆管扩张同前，无明显加重，左、右肝管分离，肝下可见引流管影像。腹腔内无明显积液。

图4 MRCP示肝内胆管扩张同前，左、右肝管分离，肝下可见引流管影像（一）

图5 MRCP示肝内胆管扩张同前，左、右肝管分离，肝下可见引流管影像（二）

第一次手术后15日，第二次手术后12日，ERCP术后2日

体格检查：

T 38.5℃，P 98次/min，BP 120/65mmHg，R 18次/min。神志清楚，慢性病容，皮肤、巩膜黄染较前加重，结膜无苍白。腹软，右上腹略压痛，胰腺行径压痛，反跳痛（－），肌紧张（－）。Murphy征（－），肝区叩击痛（－），移动性浊音（－）。肠鸣音正常，4次/min。

辅助检查：

血常规：WBC 12.6×10⁹/L，NE% 78%，Hb 105g/L，PLT 464×10⁹/L。

肝功能：ALB 30.6g/L，GPT 140U/L，GOT 88U/L，ALP 375U/L，γ－GT7 98U/L，T－Bil 187.0μmol/L，D－Bil 165.6μmol/L，K^＋3.39mmol/L。

血淀粉酶：597U/L，尿淀粉酶：4718U/L。

胸部及腹部CT（图6～图8）：双侧肺底炎症，少量胸腔积液。胰腺肿胀，周围界限尚清，盆腔大量积液。

图6 胸部CT示双侧肺底炎症，少量胸腔积液

图7 上腹CT示胰腺肿胀，周围界限尚清

图8 下腹CT示盆腔大量积液

目前诊断：

1.胆囊结石，开腹胆囊切除术后

2.高位胆管损伤、梗阻性黄疸、胆汁瘘

3.低钾血症、低蛋白血症

4.急性胰腺炎

5.双侧肺炎、双侧胸腔积液

【治疗措施】

予以患者抗感染、补液、保肝、纠正低蛋白血症及水电解质紊乱。抑酸、抑酶治疗胰腺炎。

第一次手术后20日，第二次手术后17日，ERCP术后7日

胸部及腹部增强CT（图9～图11）：肺内感染较前加重，胰腺肿胀，胰周积液，盆腔大量积液。

图9 胸部增强CT示肺内感染较前加重

图10 上腹增强CT示胰腺肿胀，胰周积液

图11 下腹增强CT示盆腔大量积液

第一次手术后35日，第二次手术后32日，ERCP术后22日

MRCP（图12，图13）：肝内胆管扩张较前加重，左、右肝管分离，肝下可见引流管影像。腹腔内见明显积液。

图12 MRCP示肝内胆管扩张较前加重，左、右肝管分离，肝下可见引流管影像（一）

图13 MRCP示肝内胆管扩张较前加重，左、右肝管分离，肝下可见引流管影像（二）

第一次手术后40日，第二次手术后37日，ERCP术后27日病人经过抗感染、补液、保肝、纠正低蛋白血症及水电解质紊乱。抑酸、抑酶治疗胰腺炎。病情仍有波动，发热，体温38.9℃，患者诉腹胀，排气、排便少，呼吸困难。查体：T：38.9℃，心率150次/min，血压125/75mmHg，皮肤、巩膜黄染，呼吸急促，约25～30次/min，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音，腹部膨隆，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肠音弱，2次/min。腹腔引流管24小时引出约50ml浑浊胆汁样液体，较前明显减少，尿量为2000ml/24小时。当日化验指标：白细胞：8.0×10⁹/L，ALT：203U/L，总胆红素：207.6μmol/L，直接胆红素：165.6μmol/L。白蛋白34.2g/L，肾功能：尿素氮：2.41mmol/L，肌酐：18μmol/L。患者腹胀不除外与胃肠功能蠕动差有关，给予洗肠2次，无明显好转。患者心率快，呼吸急促，考虑与腹腔感染有关。病人腹腔引流管引出胆汁较前逐渐减少，但梗阻性黄疸程度加重，如周身状态允许应尽快行修复手术，如状态不允许可行PTCD，待周身状态好转，行修复手术。

患者离床活动后，突发呼吸困难，发绀，血氧低，请ICU紧急会诊，气管插管，转入ICU治疗。

当时情况：神清，T：37.0℃，心率140次/min，BP 101/65mmHg，SpO₂78%，面罩吸氧中，皮肤、巩膜黄染，呼吸急促，约25～30次/min，双肺呼吸音粗，双肺底少许水泡音，腹部膨隆，全腹明显压痛、反跳痛及肌紧张（＋），肠音可，约2次/min。目前病人突发出现感染性休克，泛发性腹膜炎，呼吸衰竭，考虑可能原因为：①腹腔内原感染的包裹积液突发破裂；②近1周病人出现黄疸加重，MRCP示肝内外胆管增粗加剧，胆道梗阻加重，有可能活动后造成梗阻的部位破裂引起的胆汁性腹膜炎，突发感染性休克。转入ICU后，在超声引导下，行多处腹腔穿刺引流，当日引流出感染浑浊胆汁5000ml，随后引流液500～1500ml/24h，为金黄色胆汁，复查CT示肝内胆管扩张减轻，血清胆红素下降，梗阻性黄疸得以缓解，因此推测病情突发加重、胆汁性腹膜炎，是由于胆道损伤部位突发破裂引起。

突发泛发性腹膜炎时行腹部CT扫描：肺内感染较前稍有加重（图14）；腹腔出现大量积液，胰腺周围界限清晰（图15，图16）。