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已收藏【疾病概述】
十二指肠乳头肿瘤属于壶腹周围病变的一种，但不包括Vater壶腹、胆总管下端以及胰头部的肿瘤。以往多采用胰十二指肠切除术，但手术创伤大，术后发生并发症的风险较高，特别是对于十二指肠乳头部良性肿瘤行胰十二指肠切除手术并无必要。近年来，国内外采用十二指肠乳头肿瘤局部切除治疗此区域的良性肿瘤和早期癌变取得了满意的效果。只要病例选择适当，其治疗效果等同甚至优于胰十二指肠切除术。
十二指肠乳头局部切除术对于十二指肠乳头较小的早期肿瘤尤其是良性肿瘤及临床上一些年老体弱的病人不失为一种好的治疗的手术方式。从某种角度来说，它可以代替以往的胰十二指肠切除术。这种手术创伤小、恢复快。但是这种手术处理上较为复杂，要求术者的技术较高，术后并发症发生率也较高，处理也较棘手。
【病例介绍】
病史
男性患者，54岁。以上腹疼痛半个月来诊。患者半个月前，无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，无肩背部放射，自行服用胃药后疼痛未明显缓解。于某医院急诊抗感染治疗后入院，诊断为急性胰腺炎，十二指肠镜行ERCP（内镜下逆行性胆胰管造影），显示胆总管末端狭窄，留置ENBD（内镜下鼻胆管引流）引流管，给予抗感染治疗15日后，症状未见明显缓解。为求进一步治疗转入我院，门诊以“壶腹周围占位”为诊断收入院。病来患者禁食水，大小便正常，睡眠可。既往史：高血压病史1年，无手术史。
体格检查
T 36.5℃，P 84次/min，BP 120/84mmHg，R18次/min。神清语明，步入病房，发育正常，营养中等，自主体位。皮肤、巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，浅表淋巴结未触及肿大，心、肺听诊无异常。腹部平坦，腹软，剑突下压痛（＋），无反跳痛，Murphy征阴性，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。脊柱、四肢无异常。ENBD引流管引出清亮黄色胆汁。
辅助检查
血常规：白细胞6.8×109/L，中性粒细胞百分比68.9%，谷丙转氨酶（ALT）74U/L，谷草转氨酶（AST）57U/L，总胆红素：11.3μmol/L，直接胆红素：6.9μmol/L，间接胆红素：4.4μmol/L，总胆汁酸：3.3μmol/L。血淀粉酶：146U/L，血脂肪酶：278U/L。尿淀粉酶：1027U/L。MRCP：胆道低位梗阻，梗阻部位位于胆总管末端。十二指肠镜：胆总管末端狭窄。病理检查：慢性黏膜炎，局部区域腺上皮呈轻－中度非典型增生，局灶区域腺上皮呈重度非典型增生。
入院诊断
十二指肠乳头占位性病变，性质待定。
1.查超声胃镜，并取病理。病理检查：（十二指肠乳头）绒毛管状腺瘤。查腹部增强CT，显示十二指肠大乳头周围黏膜增厚，增强时有明显强化（图1）。
图1 增强CT示十二指肠大乳头周围黏膜增厚，有明显强化
2.病人已经于其他医院按胰腺炎治疗半个月，并留置ENBD引流管，每日引出清亮黄色胆汁300～500ml。每日有排气。胰腺炎基本好转，完善常规术前检查后，即安排手术。
3.全麻下行十二指肠乳头切除，胆总管胰管开口成型，胆囊切除，空肠营养造瘘术。
手术简要经过：取右上腹经腹直肌纵切口。探查腹腔：盆腔及大网膜未见转移，肠系膜根部未触及肿大淋巴结，肝脏表面未触及结节。胆囊胀大，胆总管直径2.5cm，肿物位于十二指肠乳头，约1.0cm×1.5cm大小，活动良好，未侵及十二指肠肌层。周围未见肿大淋巴结。打开十二指肠降段侧腹膜，充分游离十二指肠，纵行切开十二指肠降段，长约3cm，显露乳头部，拔除ENBD引流管。以肿物为中心完整切除十二指肠乳头，送术中冷冻病理，结果回报为绒毛管状腺瘤。结节缝合胆总管与主胰管相邻管壁，使之形成共壁，将其余部分胆总管、主胰管断端分别与十二指肠后壁黏膜结节缝合。胰管内留置细硅胶管一枚，胆总管内留置16＃剪去短臂的T管一枚，固定后两管远端均置入十二指肠肠腔内。以可吸收线连续横向缝合十二指肠降段切开处，将胃管置入十二指肠水平段。
再以顺逆结合法切除胆囊。并行空肠营养造瘘术。于文氏孔及十二指肠旁各留置硅胶管引流一枚。
术中失血约150ml，未输血，全部手术时间110分钟。术后石蜡病理为：十二指肠乳头绒毛管状腺瘤。
4.术后给予抑酸、抑酶、抗感染治疗。文氏孔及十二指肠旁两枚引流管引出淡血性液体，量不多。分别于术后第3天、术后第9天插两枚引流管引流液淀粉酶，均在正常范围内。
5.术后第1天，经空肠营养造瘘管缓慢滴入糖盐水，术后第2天，缓慢滴入肠内营养制剂。患者术后3天排气，拔除胃管。术后一周后，开始经口进食，停用空肠营养造瘘管。
6.术后一周复查CT，见胰管内及胆总管内引流管位于十二指肠内（图2，图3），腹腔内无积液。于术后第8天、第10天先后拔除十二指肠旁及文氏孔两枚引流管。
图2 复查CT示胰管内及胆总管内引流管位于十二指肠内（一）
图3 复查CT示胰管内及胆总管内引流管位于十二指肠内（二）
7.术后一个半月，病人排便时，将胰管内引流管排出。术后3个月，将胆总管内引流管排出。
8.目前术后9个月，已复查两次超声胃镜，无复发。
