【疾病概述】

腹腔镜和内镜技术的迅速普及，使得胆道外科医生在处理肝内外胆管结石的病人时拥有更多的术式选择。目前，微创观念已经为广大的外科医生所接受，但在实际工作中如何规范地、合理地应用微创技术，仍需改进。本文将结合典型病例与大家共同探讨，腹腔镜联合内镜技术治疗肝内外胆管结石尚存的一些争议性问题，并以经腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石术（laparoscopic cholecystectomy andlaparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）和经腹腔镜肝切除术为例介绍腹腔镜技术治疗肝内外胆管结石的手术方法。

【病例介绍】

病史

男性患者，57岁。患者以“反复发作剑突下绞痛2个月余”为主诉入院。患者2个月余前无明显诱因出现剑突下绞痛，无右肩及后背部放散，未予诊治，后自行缓解，10天前再次出现剑突下绞痛，为持续性，无右肩及后背部放散，伴寒战、高热，最高达40.0℃，伴皮肤、巩膜黄染，未予诊治，后自行缓解。1天前再次发作剑突下绞痛，为持续性，后自行缓解。今为求进一步诊治入我院。患者病来无恶心、呕吐，饮食差，睡眠可，大便正常，尿色加深，体重无明显减轻。

体格检查

T 37.4℃，P 100次/min，BP 115/85mmHg，R 18次/min。发育正常，营养良好，自主体位，意识清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，无皮疹及皮下出血点，弹性正常，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无异常，眼睑及结膜正常，眼球正常，无运动障碍，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大正圆，对光反射正常。外耳廓形态正常，外耳道通畅，无分泌物，乳突区无压痛，无听力粗试障碍。鼻外形正常，鼻中隔及鼻腔正常，无分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，黏膜正常，牙龈正常，伸舌居中无震颤，发音正常。颈部对称，颈软无抵抗感，颈动脉正常，颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，质软，无压痛，无肿大。胸廓对称。乳房正常对称，乳头正常。呼吸平稳规律。触诊肺部无胸骨压痛，无触觉语颤及胸膜摩擦感，叩诊清音，听诊正常呼吸音。心前区及心尖搏动正常，无震颤。心率60次/min，律齐。腹平坦，腹式呼吸存在，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，未触及包块，肝区无叩痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛。肠鸣音正常，约4次/min。双侧腹股沟区无肿块，双侧股动脉搏动强，搏动一致。腰大肌及闭孔内肌试验阴性。阴囊外形正常，无压痛。睾丸、附睾、精索无肿胀及压痛，阴茎及尿道口无红肿及分泌物。指压直肠各壁光滑，无压痛，前列腺硬度正常，无压痛。脊柱及四肢未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：白细胞8.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比81.41%，血红蛋白123g/L，血细胞比容35.8%；肝功能：白蛋白38.1g/L，总胆红素31.0μmol/L，直接胆红素20.1μmol/L，间接胆红素10.9μmol/L，谷丙转氨酶146U/L，谷草转氨酶121U/L。ECG：窦性心律，70次/min，大致正常心电图。DR：胸部未见异常。彩超提示（图1，图2）：肝囊肿，胆囊结石，胆囊息肉。

图1 术前彩超（一）

图2 术前彩超（二）

入院诊断

1.急性结石性胆囊炎

2.胆囊息肉样病变

1.入院后复查血常规及血型、肝、肾功、凝血功能。患者无腹膜炎暂不予手术治疗，给予禁食水，抗感染、补液、抑酸等保守治疗。

2.行超声胃镜提示（图3）：胆总管末端多发结石。急性结石性胆囊炎、胆囊息肉样病变、胆总管结石诊断明确，各项术前检查已完善，手术指征明确，无明显手术禁忌，行腹腔镜胆囊切除、胆总管切除术。

图3 EUS示胆总管末端多发结石

     3.术中情况全麻成功后，平卧位，常规腹部碘附消毒，铺无菌巾。沿脐窝上部作切口，长约1cm，切开皮肤，以两把巾钳从脐窝两侧将腹壁提起，于切口处行气腹针穿刺，有水注射器证实成功刺入腹腔后，接上气腹机充气（CO₂），维持腹内压在13mmHg。气腹成功后，再次提起腹壁，于脐部切口行10mm套管针穿刺，穿刺成功后放入腹腔镜探查腹腔，见胆囊较大，约10cm×6cm大小，呈慢性炎症改变，胆囊壁增厚，胆囊与周围组织粘连，不能完全显露，肝脏及胃肠道均未见病变，变换体位，使患者头高及左倾位，便于显露胆囊三角。在腹腔镜直视下分别于左右锁中线及右腋前线肋缘下2cm处做1cm及0.5cm切口，分别刺入10mm一次性及5mm Trocar，进分离钳及抓钳，以抓钳钳夹胆囊壶腹部，分离钳钝性分离粘连，将胆囊颈部完全显露，胆总管无明显增粗，直径约0.7cm，三管汇合关系清开取石、T管引流术。术中注意无菌术原则，注意胆囊三角的解剖结构，避免胆道损伤。术中确切钳夹胆囊动脉，确切止血等，剥离胆囊时应保持胆囊的完整，以免胆汁漏入腹腔。探查胆道，取净结石。楚，以抓钳抓住胆囊壶腹部，向右上方牵引，以分离钳钝性解剖胆总管前方腹膜，充分显露胆总管，进尖刀切开约2cm，应用胆道镜术中探查胆道，胆总管末端取出2枚结石，结石大小约0.3cm×0.4cm，探查胆总管上、下段及胆囊管，下端探查至十二指肠，未发现残余结石，乳头括约肌舒张良好，可进入十二指肠，取石结束。取20号T管，修剪后从胆总管切口插入，用可吸收线缝合胆总管切开部，将T管从右锁骨中线肋缘下切口引出体外，缝合后用盐水缓慢注入试压，无盐水漏出，盐水注入无压力感，证实缝合确切，无胆汁漏出，远端通畅。取生物夹夹闭胆囊管，胆囊端上钛夹，剪断胆囊管后仔细分离胆囊动脉，上可吸收夹后切断，电钩顺行胆囊切除术，电钩电凝胆囊床出血点；从左锁中线Trocar进胆囊有齿抓钳，夹住胆囊管残端，将其拖入套管鞘内，连同套管针一同拔出，使胆囊管残端露出切口外，将钛夹拿掉后剪开胆囊管，进吸引器将胆汁吸净，进取石钳将结石取出，用止血钳将胆囊取出，冲洗及消毒该切口后再次进套管导鞘，用吸引器对胆囊床、胆囊三角等创面进行冲洗，检查有无出血点，生物夹夹闭确切，吸净残液后，于文氏孔处置胶管引流一枚，于右腋前线肋缘下切口引出，排除气腹，拔除套管针，缝合固定T管及引流管，剑下及脐部切口可吸收线缝合，以无菌刀口贴封盖切口。清点纱布器械无误，手术结束。

4.术后予禁食水，胃肠减压，补液，抑酸，抗感染治疗。术后无发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，查体：全腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，T管引流通畅，为褐色胆汁，每日约500～700ml，患者术后第2天排气、排便，术后第10天予T管闭管，闭管后无发热，无腹痛及腹胀，予以出院。

5.术后2个月回院行T管造影（图4）：肝内、外胆管未见扩张，未见结石。予患者T管开放中，排出造影剂。行胆道镜探查术，术中见胆总管清晰，未见结石，肝内胆道未见结石，未留置T管，干纱布覆盖。予以出院。

图4 T管造影示肝内、外胆管未见扩张及结石