【疾病概述】

胆肠吻合术往往被作为治疗胆总管囊肿、复杂性胆管结石及胆道损伤等疾病的首选手术方式。但其较高比例的术后并发症———吻合口狭窄，常使临床医生处境尴尬，有的虽经多次手术但仍达不到理想效果。

本文所讲的患者是胆肠吻合口狭窄的一个病例，共经过了三次手术，两次介入治疗。现将具体诊治经过阐述如下：

【病例介绍】

病史

女性患者，55岁。以“腹痛伴发热1天”为主诉入院。病人1天前无明显诱因出现右上腹疼痛，伴寒战、发热，体温最高39.5℃。自行口服美林后体温降至正常。病来无恶心、呕吐，饮食差，二便正常。

既往史

26年前患胆囊结石行“胆囊切开取石术”；19年前因胆囊结石并胆总管结石、胆总管下端炎性狭窄行“胆囊切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合术”；2年前因急性胆管炎住院，抗感染治疗后好转；1年前因胆管炎再次发作、胆肠吻合口狭窄行吻合口成形术；2个月前因反流性胆管炎再次发作，行PTC检查，发现胆肠吻合口狭窄，介入下行肝胆肠吻合口球囊扩张术。

体格检查

 T 36.5℃，P 80次/min，BP 110/60mmHg，R 18次/min。皮肤、巩膜无黄染；腹平坦，右上腹可见一长约15cm的经腹直肌手术疤痕，愈合良好。未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在；腹软，未触及包块，上腹部压痛阳性，以右上腹尤重，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及；肝区叩痛阳性，肾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4次/min。

辅助检查

1年前因胆肠吻合口狭窄行胆肠吻合术前影像学资料包括：①MR示（图1）：肝右后叶肝内胆管可见明显扩张，其内可见充盈缺损。②ERCP（图2）：进镜至十二指肠，选择性胆管插管顺利，造影见胆总管显影良好，肝内外胆管明显扩张，胆总管直径15mm，其内未见充盈缺损。

图1 MR示肝右后叶胆管可见扩张，可见充盈缺损

图2 ERCP检查见肝内外胆管明显扩张，胆总管直径15mm，其内未见充盈缺损

经皮经肝胆肠吻合口球囊扩张术前影像学资料包括：①上腹平扫CT（图3）：肝内胆管积气较前略减少。

图3 CT示吻合口，可见吻合器钉

②胃肠透视及PTCD管造影（图4）：口服造影剂后嘱患者变化体位，透视下观察及点片，上腹部胃、十二指肠及小肠部分显影，可见蠕动；后经PTCD管注入造影剂，肝内胆管及胆总管增粗，下段显著狭窄，可见造影剂逐渐排入小肠，略缓慢，并可见少量气泡反流入胆道。

图4 PTC示胆肠吻合口狭窄

入院诊断

 1.反流性胆管炎

2.胆肠Roux-en-Y吻合术后

1.患者反复胆管炎发作仍考虑为胆肠吻合口狭窄、反流性胆管炎所致，予以介入球囊扩张效果不佳，拟行再次手术治疗。

2.手术方式 狭窄胆肠吻合口切除＋胆管空肠吻合术。手术过程：全身麻醉成功后，病人取仰卧位，腰下垫一薄垫。术区消毒、铺无菌巾。取原手术切口，逐层切开皮肤、皮下，进入腹腔。见切口下大网膜轻度粘连。分离粘连，沿肝脏下缘分离显露吻合口肠管。细针穿刺找到胆肠吻合口，纵行切开吻合口下肠管探查，见吻合口明显狭窄，约0.3cm直径，吻合口瘢痕形成。吻合口下段肠袢未见明显狭窄，输胆肠袢长度45cm，无成角及狭窄。决定行胆肠吻合口狭窄切除，吻合口重建。首先分离吻合口周围粘连，切除狭窄的吻合口，4-0可吸收线行重新完成胆肠端侧吻合。探查肠肠吻合口通畅，分离小肠与腹壁粘连。腹腔仔细止血，苯扎氯铵及生理盐水冲洗，吻合口后放置引流管一枚，从右侧腹壁引出并固定。逐层关腹，病人顺利苏醒，安返病房。术中失血400ml，BP 120/80mmHg，P 90次/min，SpO₂ 97%。

3.术后予以抗感染、补液、抑酸对症治疗。术后第3天，切口脂肪液化，加强换药，于皮下留置纱条促进引流。术后第5天，患者排气，听诊肠鸣音正常。引流管无明显引流，予以进全流食。术后第7天，引流管口处有黄绿色液体引出，量约100ml，考虑吻合口瘘。处置：适当转管保持引流通畅，同时密切观察腹部体征，防止漏出物大量入腹腔引起泛发型腹膜炎。第8天，引流管引出500ml褐色液，考虑为胆汁和肠液。患者无腹膜炎体征。保持引流通畅，继续观察引流液的性状。术后16天，引流液量逐渐减少至50ml，予以CT复查：腹腔无包裹性积液。腹腔引流管造影回报：肝内胆管显影，造影剂排泄通畅，窦道形成良好。予以抬高腹腔引流管，患者无不适。术后18天，夹闭腹腔引流管。术后20天，已经闭管2天，患者无不适，行彩超检查腹腔无积液，经引流管造影，胆道未见显示，考虑漏口已愈合，予以拔除腹腔引流管。继续观察两天，患者无胆管炎发作，予以出院。出院至今，患者未有再次胆管炎发作。继续随访中。