【疾病概述】

急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC）是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎（acutecholangitisofseveretype，ACST），此病在我国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素，其他还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌，厌氧菌亦多见；如混合感染时，病情更加严重。

大多数病人有胆道疾病史。一般起病急骤，突发剑突下或右上腹部胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。病情常发展迅猛，有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。如未予有效治疗，继续发展，出现全身发绀、低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾功能衰竭，严重者可在短期内死亡。病人体温常高达40℃以上，脉率达120～140次/min，血压降低，呼吸浅快。剑突下有压痛和肌紧张，肝大，肝区有叩击痛，有时可触及肿大的胆囊。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞均明显升高，许多病人出现代谢性酸中毒，血氧分压明显下降。

对本病的诊断，主要是在Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症即可诊断。但应注意到，即使不完全具备五联症，临床上也不能除外本病的可能，需严密动态观察，综合分析，及时作出判断。此外亦应注意到肝内型胆管炎的诊断，因其症状常不典型；梗阻部位较高，腹痛可能较轻，黄疸亦不重，无腹膜刺激征象，但全身感染症状较明显，这些都应加以注意。

治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。手术前短期积极准备，包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，给予有效足量的抗生素、肾上腺皮质激素、维生素，及时使用多巴胺等扩张血管药物，防治急性呼吸衰竭和肾功能衰竭等。手术是以切开减压并引流胆管、挽救生命为主要目的，故手术应力求简单有效，但也要尽可能地仔细探查胆管，力争解除梗阻因素。对伴有肝内胆管梗阻的病人，急症手术常不能有效地解决问题，此时可行PTCD，先引流减压胆管，使病人转危为安，再进一步详细检查，了解病情，施行择期的彻底手术。

【病例介绍】

病史

男性患者，60岁。以“右上腹闷胀不适1个月，加重伴寒战、高热2天”为主诉入院。病人1个月前无明显诱因出现右上腹胀痛，不剧烈，伴右肩及背部放散，可耐受，未予诊治。2天前患者右上腹痛加重，较为剧烈，伴寒战、高热，体温最39.6℃。同时伴有恶心，无呕吐。于当地医院抗感染、对症治疗后疼痛减轻，具体用药不详。病来患者进食少，饮食睡眠可，未排大便，尿色深黄，体重无明显减轻。既往史：糖尿病史4年，口服降糖药，血糖控制良好。否认高血压、心脏病病史，否认外伤及手术史，否认肝炎、结核等传染病史。

体格检查

T 36.5℃，P 92次/min，BP 110/52mmHg，R 18次/min，神清语明，步入病房，查体合作，一般状态好，无贫血貌，皮肤、巩膜黄染，心肺无异常，腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在。腹软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，全腹未触及包块，肝区叩痛阳性，移动浊音阴性，肠鸣音5次/min。四肢无水肿，活动良好，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

当地医院彩超提示急性胆囊炎、胆总管结石伴肝内外胆管扩张。

入院诊断

1.急性胆囊炎

2.胆总管结石

3.急性梗阻化脓性胆管炎

4.梗阻性黄疸

1.病人入院当日夜内出现右上腹绞痛，伴肩背部放散，伴寒战、高热，体温高达39.9℃，脉搏110次/min，BP 110/80mmHg。查体：右上腹明显压痛，轻度肌紧张、反跳痛，肝区叩痛阳性。急查血常规提示白细胞：18.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.8%，血红蛋白143g/L，血小板153×10⁹/L；肝功能提示总胆红素128.3μmol/L，直接胆红素94.1μmol/L，谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶69U/L，白蛋白35.1g/L。凝血酶原时间正常。急查上腹平扫CT（图1，图2）提示胆总管内见两枚高密度影，直径分别为1.3cm和1.1cm，较小者位于胆总管下段。胆囊增大，胆囊炎？考虑患者为急性梗阻化脓性胆管炎发作。立即给予抗感染、补液治疗，并抽取血细菌培养。

图1 平扫CT示胆总管结石（一）

图2 平扫CT示胆总管结石（二）

2.急诊行十二指肠镜检查，术中插管顺利。因急性胆管炎发作，未行ERCP造影，仅行ENBD引流术（图3，图4）。当即引出墨绿色胆汁。留取胆汁做细菌培养及药物敏感实验。

图3 ERCP示胆总管末端结石

图4 ENBD引流

3.ENBD术后继续抗感染治疗，24小时后复查血、尿淀粉酶正常。病人右上腹痛症状缓解，体温逐渐降至正常，ENBD每日引流量300～900ml。3天后复查肝功提示总胆红素68.2μmol/L，直接胆红素45.4μmol/L，均有明显下降。

4.ENBD后第5天，病人全麻下行腹腔镜胆囊切除、胆道探查取石术。体位采用头高、左侧体位。采用四孔法：观察孔位于脐部，剑突下、右锁中线及右腋前线肋缘下处分别作10mm、5mm、5mm切口，分别置入分离钳及胆囊抓钳。探查腹腔，右上腹粘连较重，分离粘连，显露胆囊，见胆囊约8.0cm×3.0cm大小，胆总管直径约1.5cm。以抓钳抓住胆囊颈部，向右上方牵引，解剖胆囊三角，分离出胆囊动脉，以生物夹夹闭后剪断。切开胆总管前壁1.0cm，经剑突下戳孔进入胆道镜探查胆总管，取出胆总管内结石2枚。肝内胆管未见结石，胆总管末端可通过胆道镜。以4－0可吸收线连续缝合胆总管切口。生物夹夹闭胆囊管，远端钛夹夹闭，两夹间切断。电钩沿胆囊床剥离胆囊。文氏孔处置胶管引流一枚，于右肋缘下切口引出。

5.术后继续抗感染、补液治疗。观察腹腔引流管引流量及性状，无胆汁样液体引出，术后7天复查上腹平扫CT，肝内、外胆管无扩张，肝总管内未见异常密度影，肝下无积液，拔除引流管，出院。