【疾病概述】

急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。约95%以上的病人有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5%的病人无胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。所不同的是，结石性胆囊炎以结石梗阻引发胆囊炎这主；而非结石性胆囊炎则多是细菌感染为其病因。一般说来，大多的急性胆囊炎都是由于先有胆囊内胆汁成分改变后形成结石，又因结石的存在导致胆汁淤滞和继发感染，最终因机体的抵抗力下降而引发胆囊的急性炎症。

根据急性胆囊炎的病变程度不同，其症状表现也不一样。一般临床上常有不同程度的右上腹疼痛，夜间发作常见，饱餐、进食油腻食物常诱发发作。疼痛放射到右肩、肩胛和背部。伴恶心、呕吐等消化道症状。病人常有轻度至中度发热，通常无寒战。如病人出现寒战、高热，表明病变严重，如胆囊坏疽、穿孔或胆囊积脓，或合并有急性胆管炎。10%～20%的病人可出现轻度黄疸。10%～15%的病人可合并胆总管结石而导致明显黄疸。右上腹可有压痛，当炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。有些病人可触及肿大并有触痛的胆囊。如胆囊被大网膜包裹，则形成右上腹边界不清、固定压痛的肿块；如发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎的表现。85%病人可有血白细胞升高，抗感染治疗后或老年病人可不升高。超声、CT检查可发现胆囊明显增大、囊壁增厚（＞4mm），多数可清晰显示囊内结石。治疗上以手术切除胆囊为主。

近些年来，随着人口老龄化，老年人患急性胆囊炎的数量明显增加。此类老年病人除胆囊病变外，多合并有高血压、冠心病、呼吸系统疾病、糖尿病、脑血管疾病等，且易出现胆囊坏疽、穿孔，给治疗带来诸多不便。

【病例介绍】

病史

女性患者，78岁。以“间断右上腹胀痛1个月，加重2天”为主诉入院。病人1个月前出现右上腹疼痛，进食油腻食物可诱发，向右侧肩背部放散，未予特殊处理，疼痛可自行缓解。2天前病人餐后右上腹疼痛再次发作，较为剧烈，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，病人有发热，体温最高38.2℃，不伴有寒战。病人自述呼吸困难，于当地医院抗感染治疗无效，腹痛不缓解，来诊。病来病人饮食较差，二便正常。

体格检查

 T 37.5℃，P 106次/min，BP 110/80mmHg，R 22次/min。神志清楚，急性病容，巩膜黄染，结膜无苍白。双肺底可闻及喘鸣音，心音钝、律齐。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹式呼吸减弱；右上腹压痛阳性，轻度反跳痛及肌紧张，肝、脾肋弓下未触及，Murphy征阳性，未及包块；肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。

辅助检查

 血常规：白细胞12.7×10⁹/L，中性粒细胞百分比98.2%，血红蛋白115g/L，血小板184×10⁹/L；肝功：总胆红素61.1μmol/L，直接胆红素48.3μmol/L，总蛋白56.1g/L，白蛋白32.6g/L，谷丙转氨酶88U/L，谷草转氨酶121U/L；动脉血气分析：氧分压55.6mmHg，二氧化碳分压42.7mmHg，血氧饱合度89%，实际碳酸氢盐20.5mmol/L，标准碳酸氢盐21.2mmol/L，酸碱度（pH）7.37。急诊查CT提示胆囊明显增大，内有结石，壁厚水肿严重，周围有渗出（图1）。

图1 CT示胆囊明显增大，壁厚水肿严重，周围有渗出

入院诊断

 1.急性结石性胆囊炎

2.限局性腹膜炎

3.Ⅰ型呼吸衰竭

1.入院后即给予禁食，吸氧，心电监护，抗感染（三代头孢菌素＋甲硝唑）、补液治疗。

2.病人存在右上腹腹膜炎，有急诊手术治疗的指征。但因病人高龄，同时并发Ⅰ型呼吸衰竭，急诊手术风险较大，术后极可能转入ICU病房。CT提示胆囊明显增大，决定急诊行经皮经肝胆囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD），以暂时降低胆囊压力，缓解腹痛，并有利于抗感染治疗。

3.介入行胆囊穿刺造影显示（图2）：胆囊颈部一枚较大结石嵌顿，胆囊内可抽出墨绿色感染性胆汁，术中置管顺利。术后留取胆汁做细菌培养及药敏试验。

图2 介入胆囊穿刺造影显示胆囊颈部较大结石嵌顿

4.术后继续抗感染对症治疗，并观察胆汁引流量及性状。PTGD术后当日腹痛明显缓解，体温逐渐降至正常范围。术后第2天胆汁颜色转为金黄色，但其内含有较多絮状物及泥沙样结石（图3）。复查CT（图4）：胆囊较入院时明显缩小，周围渗出减少，水肿减轻。嘱患者可进清淡饮食。

图3 胆汁内含有较多絮状物及泥沙样结石

图4 复查CT示胆囊明显缩小，水肿减轻，周围渗出减少

5.PTGD术后第5天复查动脉血气分析，呼吸衰竭已纠正。胆汁细菌培养结果：培养出大肠埃希菌。

6.PTGD术后第7日全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中经过顺利，术后抗感染、对症治疗。

7.LC术后第3天，病人痊愈出院。